Fibrilasi atrium (Atrial Fibrillation / AF) adalah takiaritmia supraventrikular yang ditandai oleh aktivasi listrik atrium yang tidak terkoordinasi dan akibatnya kontraksi mekanis atrium menjadi tidak efektif 1,2. Kondisi ini memengaruhi 2–4% orang dewasa di seluruh dunia (meningkat hingga >10% pada individu berusia ≥80 tahun) dan meningkatkan risiko stroke iskemik kardioemboli sebanyak lima kali lipat 1,2.

1. Etiologi dan Faktor Risiko (Mnemonik PIRATES)

  • P (Pulmonary): Penyakit paru seperti emboli paru, PPOK, apnea tidur obstruktif (OSA), dan pneumonia.
  • I (Ischaemic & Structural): Penyakit jantung koroner, gagal jantung dengan fraksi ejeksi tereduksi/terpelihara (HFrEF/HFpEF), serta penyakit jantung hipertensi (faktor risiko populasi yang paling umum).
  • R (Rheumatic & Valvular): Penyakit jantung rematik dan katup seperti stenosis mitral serta regurgitasi mitral yang menyebabkan dilatasi atrium kiri.
  • A (Alcohol & Triggers): Konsumsi alkohol akut ("holiday heart syndrome"), sepsis, pascabedah toraks, dan gangguan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesemia).
  • T (Thyrotoxicosis): Hipertiroidisme nyata atau subklinis (penyakit Graves / goiter multinodular toksik).
  • E (Elderly & Genetic): Usia lanjut dan kelainan saluran genetik (channelopathies).
  • S (Sick Sinus): Sindrom sinus sakit (sindrom takikardia-bradikardia).

2. Patofisiologi dan Klasifikasi Temporal

Penglepasan fokus ektopik yang paling sering berasal dari selubung miokardium vena pulmonalis (85–90% dari AF paroksismal) memicu berbagai gelombang re-entrant di atrium kiri yang fibrotik dan berdilatasi ("AF melahirkan AF"). Hilangnya kontraksi atrium yang terkoordinasi mengeliminasi "tendangan atrium" diastolik akhir (mengurangi pengisian ventrikel kiri sebesar 15–25%, yang sangat merugikan pada stenosis mitral dan disfungsi diastolik) serta mempromosikan statis darah di dalam apendiks atrium kiri (LAA), tempat >90% trombus AF non-valvular terbentuk 1,2.

Alur Penatalaksanaan Fibrilasi Atrium (Atrial Fibrillation) 1 Penilaian Hemodinamik Darurat Nilai stabilitas hemodinamik; lakukan kardioversi DC sinkron segera jika terdapat syok atau edema paru akut. 2 Strategi Kendali Laju atau Irama Pilih kendali laju jantung dengan penyekat beta atau kendali irama dengan obat antiaritmia atau ablasi kateter. 3 Stratifikasi Risiko Stroke Hitung skor CHA₂DS₂-VASc/CHA₂DS₂-VA untuk menentukan indikasi pemberian DOAC atau warfarin jangka panjang. 4 Pencegahan Stroke Jangka Panjang Berikan DOAC sebagai lini pertama untuk mencegah tromboemboli kardioemboli pada pasien risiko tinggi.
  • AF Paroksismal (Paroxysmal AF): Swasirna atau dikardioversi dalam waktu 7 hari sejak onset (biasanya <48 jam).
  • AF Persisten (Persistent AF): AF kontinu yang berlangsung lebih dari 7 hari (termasuk episode yang diakhiri oleh kardioversi setelah ≥7 hari).
  • AF Persisten Berlangsung Lama (Long-standing Persistent AF): AF kontinu yang berlangsung >12 bulan di mana strategi kendali irama masih diupayakan.
  • AF Permanen (Permanent AF): AF yang disepakati oleh pasien dan klinisi di mana tidak ada lagi upaya lebih lanjut untuk memulihkan irama sinus.

3. Manifestasi Klinis dan Pemeriksaan Fisik

  • Gejala: Palpitasi, sesak napas saat beraktivitas, kelelahan, presinkop, rasa tidak nyaman di dada, atau sepenuhnya tanpa gejala ("silent AF" yang pertama kali terdeteksi setelah stroke kriptogenik).
  • Temuan Pemeriksaan Fisik Samping Tempat Tidur:
    • Denyut nadi tidak teratur secara ireguler (irregularly irregular pulse) dalam hal laju dan volume, disertai dengan defisit nadi apikal-radial (beberapa kontraksi ventrikel awal menghasilkan volume sekuncup yang tidak memadai untuk menghasilkan denyut nadi radial perifer).
    • Tidak adanya gelombang a pada gelombang tekanan vena jugularis (JVP) karena hilangnya kontraksi atrium kanan.
    • Intensitas bunyi jantung pertama (S1) yang bervariasi dan tidak adanya bunyi jantung keempat (S4).

4. Alur Kerja Diagnostik dan Interpretasi

Pemeriksaan Penunjang Temuan Klinis yang Diharapkan & Tujuan Diagnostik
EKG 12-Sadapan (Standar Emas) 1. Tidak adanya gelombang P yang jelas · 2. Garis dasar fibrilasi gelombang f yang kacau (350–600/menit, paling jelas terlihat pada V1) · 3. Interval RR yang ireguler tidak teratur · 4. Kompleks QRS sempit (<120 ms) kecuali terdapat blok cabang berkas yang sudah ada sebelumnya, aberasi terkait laju (fenomena Ashman), atau jalur tambahan (WPW).
Tes Fungsi Tiroid (TSH, Free T4) Wajib pada semua kasus AF onset baru untuk menyingkirkan tirotoksikosis okultisme.
Elektrolit Serum (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), Fungsi Ginjal & Hati Koreksi K⁺ >4.0 mmol/L dan Mg²⁺ >0.9 mmol/L; hitung Klirens Kreatinin Cockcroft-Gault (CrCl) untuk dosis DOAC yang akurat.
Ekokardiografi Transtorasik (TTE) Menilai Fraksi Ejeksi Ventrikel Kiri (LVEF — menentukan apakah penghambat saluran kalsium atau flecainide aman digunakan), indeks volume atrium kiri, dan penyakit jantung katup.
Ekokardiografi Transesofageal (TOE / TEE) Standar emas untuk memvisualisasikan Apendiks Atrium Kiri (LAA) guna menyingkirkan trombus intrakardiak sebelum kardioversi darurat ketika durasi AF >48 jam.

5. Stratifikasi Risiko Stroke — Skor CHA₂DS₂-VASc

Faktor Risiko Klinis Poin & Ambang Batas Antikoagulasi
C — Gagal jantung kongestif (atau LVEF ≤40%) +1 poin
H — Hipertensi (atau dalam terapi antihipertensi) +1 poin
A₂ — Usia ≥75 tahun +2 poin
D — Diabetes melitus +1 poin
S₂ — Riwayat Stroke, TIA, atau tromboemboli sistemik +2 poin
V — Penyakit vaskular (riwayat infark miokard, penyakit arteri perifer, atau plak aorta) +1 poin
A — Usia 65–74 tahun +1 poin
Sc — Kategori jenis kelamin (Perempuan — catatan: Pedoman ESC 2024 menggunakan CHA₂DS₂-VA yang netral gender) +1 poin (faktor penyesuaian hanya jika terdapat ≥1 faktor risiko lainnya)
Keputusan Antikoagulasi Oral Skor 0 (pria) / 1 (wanita): Tanpa antikoagulasi · CHA₂DS₂-VA ≥1: Pertimbangkan DOAC · CHA₂DS₂-VA ≥2: Rekomendasi Kelas I untuk DOAC seumur hidup (atau Warfarin INR 2,0–3,0 jika terdapat stenosis mitral sedang-hingga-berat atau katup jantung mekanik).

6. Diagnosis Banding Takikardia Ireguler (Tabel Perbandingan 2 Kolom)

Aritmia Fitur EKG & Klinis yang Membedakan
Flutter Atrium dengan Blok AV Variabel Gelombang F flutter "gergaji" yang teratur (laju atrium ~300 bpm, negatif pada sadapan II, III, aVF dan positif pada V1) dengan konduksi AV 2:1, 3:1, atau 4:1 yang bervariasi sehingga menciptakan ritme ventrikel yang ireguler.
Takikardia Atrium Multifokal (MAT) Ritme ireguler dengan ≥3 morfologi gelombang P yang berbeda dan interval PR/PP yang bervariasi; sangat berkaitan erat dengan PPOK berat dan toksisitas teofilin.
Kontraksi Atrium Prematur yang Sering (PACs) Irama sinus dasar dengan gelombang P sinus yang terlihat dan diselingi oleh gelombang P' abnormal dini.

7. Penatalaksanaan dan Protokol Terapi (Pedoman ESC / NICE / AHA)

  • Langkah 1: Penilaian Hemodinamik Darurat:
    • Jika tidak stabil secara hemodinamik (syok, sinkop, edema paru akut, iskemia miokard yang sedang berlangsung): lakukan kardioversi DC sinkron segera (120–200 J bifasik) + heparin tak terfraksi IV atau LMWH 1,2.
  • Langkah 2: Kendali Laju vs Kendali Irama pada Pasien Stabil:
    • Kendali Laju Lini Pertama (Target HR istirahat <110 bpm secara lunak, atau <80 bpm jika simtomatik):
      • LVEF ≥40%: Penyekat beta kardioselektif (Bisoprolol 2,5–10 mg OD atau Metoprolol) ATAU Penghambat Saluran Kalsium Non-dihidropiridin (Diltiazem MR atau Verapamil — dikontraindikasikan pada HFrEF dengan LVEF <40%) 1,2.
      • LVEF <40% (HFrEF) atau lansia sedentari: Penyekat beta ± Digoksin (dosis muatan 500 mcg lalu 62,5–250 mcg OD; pantau fungsi ginjal dan K⁺).
    • Kendali Irama (Kardioversi & Ablasi Kateter):
      • Diindikasikan untuk pasien simtomatik, pasien usia lebih muda, episode AF pertama, atau kardiomiopati akibat takikardia.
      • Kardioversi Farmakologis (Onset <48 jam): Flecainide (kelas IC — hanya jika jantung secara struktural normal dan tidak ada penyakit jantung koroner; "pill-in-the-pocket" 200–300 mg per oral dengan penyekat beta untuk mencegah flutter atrium 1:1) ATAU Amiodarone IV (300 mg IV selama 1 jam lalu 900 mg selama 23 jam — aman pada penyakit jantung struktural/HFrEF) 1,2.
      • Ablasi Kateter Isolasi Vena Pulmonalis (PVI): Lebih unggul daripada obat antiaritmia dalam mempertahankan irama sinus pada AF paroksismal/persisten serta meningkatkan kelangsungan hidup pada AF dengan HFrEF (uji klinis CASTLE-AF).
  • Langkah 3: Pencegahan Stroke Jangka Panjang (Antikoagulasi):
    • Antikoagulan Oral Langsung (DOAC — Lini Pertama): Apixaban (5 mg dua kali sehari; kurangi menjadi 2,5 mg dua kali sehari jika memenuhi ≥2 kriteria berikut: usia ≥80 tahun, berat badan ≤60 kg, kreatinin ≥133 µmol/L), Rivaroxaban (20 mg sekali sehari bersama makanan), Dabigatran, atau Edoxaban.
    • Pengecualian AF Valvular: Pasien dengan katup jantung buatan mekanik atau stenosis mitral rematik sedang hingga berat WAJIB menerima Antagonis Vitamin K (Warfarin, target INR 2,0–3,0 atau 2,5–3,5 tergantung jenis katup) — DOAC dikontraindikasikan pada kelompok ini.