L'appendicite acuta (Acute appendicitis) è un processo infiammatorio acuto e transmurale dell'appendice vermiforme (vermiform appendix) e rappresenta la singola indicazione più frequente di chirurgia addominale d'urgenza in tutto il mondo, con un rischio nel corso della vita stimato tra il 7% e l'8% ^1,2. Una rapida stratificazione clinica basata sul punteggio di Alvarado (Alvarado Score) o sul punteggio AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), combinata con esami radiologici mirati, consente di ridurre significativamente i tassi di appendicectomia negativa e la morbilità associata alla perforazione ^1,3.

1. Eziologia e Fattori di Rischio (Etiology & Risk Factors)

• Ostruzione luminale (il fattore scatenante principale in oltre l'80% dei casi) ^1,2:
  • Iperplasia follicolare linfoide (60%): la causa predominante nei bambini e nei giovani adulti, secondaria a gastroenteriti virali, infezioni delle prime vie respiratorie, virus di Epstein-Barr o morbillo.
  • Fecalita / Appendicolita (35%): concrezione fecale calcificata e densa; causa prevalente negli adulti ed fortemente associata all'appendicite complicata o perforata.
  • Neoplasie (1–2% nei pazienti di età superiore a 40 anni): tumore neuroendocrino appendicolare (appendiceal carcinoid), neoplasia mucinosa appendicolare a basso potenziale di malignità (LAMN) o adenocarcinoma del cieco che ostruisce l'orifizio appendicolare.
  • Parassiti e corpi estranei (<1%): Enterobius vermicularis (ossiburi), Ascaris lumbricoides, semi ingeriti o bario raggrinzito.
• Fattori di rischio epidemiologici: picco di incidenza tra i 10 e i 30 anni; lieve prevalenza nel sesso maschile (1,4:1); ridotto apporto di fibre nella dieta.

2. Fisiopatologia (Pathophysiology)

L'ostruzione del piccolo lume appendicolare (della capacità normale di circa 0,1 mL) determina una condizione di ostruzione a circuito chiuso, mentre le cellule caliciformi continuano a secernere muco. L'aumento della pressione intraluminale supera la pressione di deflusso venoso e linfatico, portando a ischemia mucosa, traslocazione batterica (Escherichia coli e Bacteroides fragilis), infiltrazione neutrofila transmurale della tonaca muscolare propria (segno istopatologico distintivo) e infarto dell'arteria appendicolare (ramo terminale dell'arteria ileocolica proveniente dall'arteria mesenterica superiore) ^1,2.

3. Presentazione Clinica e Segni Classici (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

• Sequenza del dolore migrante classico (sequenza di Murphy, nel 50–60% dei pazienti):
  • Fase viscerale precoce (0–12 ore): dolore colico sordo, mal localizzato in sede perimombelicale o epigastrica, mediato dalle afferenti viscerali autonome che entrano nel midollo spinale a livello di T10, accompagnato da profonda anoressia ("hamburger sign"), nausea e 1 o 2 episodi di vomito (il vomito compare quasi sempre dopo l'esordio del dolore; se il vomito precede il dolore, si deve sospettare una gastroenterite) ^1,2.
  • Fase somatica tardiva (12–24 ore): quando l'essudato transmurale entra in contatto con il peritoneo parietale, il dolore si localizza nettamente nella fossa iliaca destra (FID) in corrispondenza del punto di McBurney (situato a un terzo della distanza lungo una linea che va dalla spina iliaca anteriore superiore [ASIS] destra all'ombelico).
• Segni clinici semeiologici riconosciuti ^1,2:
  • Dolorabilità al punto di McBurney e rimbalzo positivo (segno di Blumberg): dolorabilità localizzata massima e difesa muscolare nella FID.
  • Segno di Rovsing: la palpazione profonda nella fossa iliaca sinistra (FIS) scatena dolore nella fossa iliaca destra a causa dello spostamento retrogrado dei gas colici che irritano il peritoneo infiammato della FID.
  • Segno dello psoas (test dello psoas di Cope): dolore nella FID evocato dall'estensione passiva dell'anca destra (paziente in decubito laterale sinistro) o dalla flessione attiva dell'anca destra contro resistenza, indicativo di un'appendice retrociecale che poggia sul muscolo iliopsoas.
  • Segno dell'otturatore (test dell'otturatore di Cope): dolore ipogastrico o nella FID durante la rotazione interna passiva dell'anca e del ginocchio destri flessi, indicativo di un'appendice pelvica a contatto con il muscolo otturatore interno.
  • Segno di Dunphy: marcato incremento del dolore nella FID in seguito a un colpo di tosse.

4. Iter Diagnostico e Interpretazione (Diagnostic Workup & Interpretation)

Esami di Laboratorio e Bedside (2-Column Clinical Table)

Diagnostica per Immagini e Radiologia (Standard Radiologico)

• Ecografia a compressione graduale (Esame di prima istanza in bambini, giovani magri e donne in gravidanza) ^1,3:
  • Struttura tubulare a fondo cieco, non comprimibile nella FID, con un diametro esterno (da parete a parete) >6 mm.
  • Segno del bersaglio (target sign / bull's-eye sign) nella proiezione assiale, con uno spessore della parete murale superiore a 2 mm.
  • Appendicolita: focolaio intraluminale ecogeno con cono d'ombra acustico posteriore.
  • Iperemia murale circonferenziale al color Doppler ("anello di fuoco") e strie ecogene di infoltimento del grasso mesenterico periappendicolare.
• Tomografia computerizzata dell'addome e pelvi con mezzo di contrasto (Gold standard negli adulti; sensibilità 96–98%, specificità 94–98%) ^1,3:
  • Appendice dilatata con diametro esterno >6–7 mm che non si opacizza con il contrasto enterico o l'aria.
  • Inspessimento parietale circonferenziale (>2–3 mm) con potenziamento contrastografico ("target sign") e infiltrazione del grasso periappendicolare (periappendiceal fat stranding).
  • Segno della freccia / Segno della barra cecale (Arrowhead sign / Caecal bar sign): ispessimento focale dell'apice cecale attorno all'orifizio appendicolare occluso.
  • Segni di perforazione: gas extraluminale, appendicolita extraluminale, difetto focale nella parete appendicolare captante il contrasto, o ascesso periappendicolare con cercine periferico captante.

5. Tabella di Punteggio Clinico — Punteggio di Alvarado (MANTRELS)

6. Diagnosi Differenziale (2-Column Comparison Table)

7. Protocollo di Gestione e Trattamento (Management & Treatment Protocol)

• Stabilizzazione Iniziale e Rianimazione:
  • Mantenere il paziente a digiuno (nil by mouth / NPO), posizionare un accesso venoso periferico, avviare la somministrazione di liquidi cristalloidi isotonici (soluzione di Ringer lattato o soluzione fisiologica allo 0,9%) e garantire una pronta analgesia endovenosa (paracetamolo EV associato a oppioidi titolati — gli studi clinici confermano che l'analgesia non maschera i segni peritoneali) insieme ad antiemetici (ondansetron 4 mg EV) ^1,2.
  • Antibiotico-terapia endovenosa preoperatoria: da somministrare entro 60 minuti dall'incisione cutanea, con copertura mirata contro i bacilli Gram-negativi e gli anaerobi (es. Cefuroxima 1.5 g EV + Metronidazolo 500 mg EV, oppure Amoxicillina/Acido clavulanico 1,2 g EV; Piperacillina-tazobactam 4,5 g EV nei casi perforati) ^1,3.
• Gestione Chirurgica (Appendicectomia Laparoscopica — Gold Standard):
  • La laparoscopia a 3 porti (trocar ombelicale per la telecamera, trocar sovrapubico e trocar in fossa iliaca sinistra) assicura tassi inferiori di infezione della ferita, minore dolore post-operatorio, una più rapida ripresa lavorativa e la visualizzazione diagnostica della pelvi e dell'ileo terminale rispetto alla tradizionale incisione aperta sec. McBurney o Lanz ^1,3.
  • Regola intraoperatoria: se l'appendice appare macroscopicamente normale in laparoscopia esplorativa e non si riscontrano patologie alternative (diverticolo di Meckel, patologia annessiale, ileite di Crohn), si procede comunque all'asportazione dell'appendice per prevenire futuri dubbi diagnostici.
  • Terapia antibiotica post-operatoria: l'appendicite semplice non perforata non richiede antibiotici post-operatori; l'appendicite perforata o cancrenosa richiede un ciclo di 3–5 giorni di antibiotici ad ampio spettro endovenosi o orali, fino alla risoluzione della febbre e alla normalizzazione della conta leucocitaria ^1,3.
• Massa Appendicolare / Flemnone (Regime di Ochsner-Sherren):
  • Nei casi con presentazione tardiva (>5 giorni) caratterizzati da una massa o un ascesso localizzato nella FID in assenza di peritonite generalizzata: trattamento con antibiotici endovenosi e drenaggio percutaneo ecoguidato o TC delle raccolte superiori a 3–4 cm, seguito da colonscopia e TC a distanza di 6–8 settimane nei pazienti di età pari o superiore a 40 anni per escludere neoplasie del cieco o dell'appendice ^1,3.

8. Complicanze e Prognosi (Complications & Prognosis)

• Perforazione (15–20% dei casi totali; percentuale più elevata nei bambini sotto i 5 anni e negli anziani sopra i 65 anni): comporta la formazione di ascessi periappendicolari localizzati, ascessi pelvici (che si manifestano nei giorni successivi all'intervento con febbre oscillante e diarrea mucoide) o peritonite generalizzata diffusa ai quattro quadranti.
• Infezione del sito chirurgico (SSI) e Ascesso intraaddominale: le complicanze post-operatorie più frequenti.
• Appendicite del moncone (Stump appendicitis): recidiva di appendicite a carico di un moncone appendicolare residuo lasciato accidentalmente lungo più di 5 mm durante l'intervento iniziale (è fondamentale legare la base dell'appendice a filo con la parete del cieco, in corrispondenza della convergenza delle tenie coliche).
• Pileflebite (Pylephlebitis): rara e gravissima tromboflebite settica della vena mesenterica superiore e della vena porta, caratterizzata da febbre con brividi solenni, ittero e ascessi epatici.