Pericardite acuta (Acute pericarditis) è una sindrome infiammatoria acuta del pericardio che rappresenta circa il 5% degli accessi al pronto soccorso per dolore toracico acuto non coronarico ^1,2. La diagnosi viene posta clinicamente utilizzando i criteri della Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology - ESC), e la gestione di prima linea combina la colchicina (Colchicine) con l'aspirina o un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) per prevenire le recidive ^1,3.

Epidemiologia

La pericardite acuta si manifesta in tutte le fasce d'età, ma mostra un picco di incidenza nei soggetti di sesso maschile tra i 16 e i 65 anni ^1,2. Fino al 15–30% dei pazienti trattati senza colchicina sviluppa una pericardite ricorrente (Recurrent pericarditis) entro 18 mesi ³.

Eziologia

Nei paesi sviluppati, l'80–90% dei casi è di origine idiopatica o presunta virale ^1,2:

• infettiva: virale (coxsackievirus, echovirus, adenovirus, SARS-CoV-2, HIV), batterica (Mycobacterium tuberculosis — la causa principale nelle regioni endemiche), fungina

• autoimmune e post-lesione cardiaca: lupus eritematoso sistemico (SLE), artrite reumatoide, sindrome di Dressler (pericardite post-infartuale), sindrome post-pericardiotomia ¹

• metabolica: pericardite uremica (Uremic pericarditis) nell'insufficienza renale cronica avanzata, mixedema

• neoplastica: metastasi da carcinoma polmonare o mammario, linfoma

Presentazione clinica

Secondo le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), la diagnosi clinica di pericardite acuta richiede la presenza di almeno 2 dei seguenti 4 criteri ¹:

• dolore toracico pericardico (>85–90% dei casi): dolore retrosternale acuto e pleuritico che si irradia al trapezio (tramite l'innervazione del nervo frenico) e migliora assumendo la posizione seduta e inclinandosi in avanti

• sfregamento pericardico (<33% dei casi): suono auscultatorio acuto, graffiante e trifasico, udibile al meglio lungo il margine sternale sinistro inferiore con il paziente inclinato in avanti a fine espirazione

• alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche (fino al 60% dei casi): nuovo sopraslivellamento del tratto ST e/o sottoslivellamento del tratto PR diffusi

• versamento pericardico (fino al 60% dei casi): versamento nuovo o in peggioramento rilevato all'ecocardiogramma transtoracico

Indagini diagnostiche

Elettrocardiogramma (ECG)

L'ECG a 12 derivazioni evolve classicamente attraverso quattro stadi sequenziali ^1,2:

• stadio 1 (da ore a giorni): sopraslivellamento diffuso e concavo ("a sella") del tratto ST e sottoslivellamento del PR nelle derivazioni limbiche e precordiali, con sottoslivellamento reciproco del tratto ST e sopraslivellamento del PR in aVR (e V1); presenza del segno di Spodick (segmento TP discendente)

• stadio 2 (1–2 settimane): normalizzazione dei segmenti ST e PR con appiattimento dell'onda T

• stadio 3 (2–3 settimane): inversione diffusa dell'onda T (che si verifica solo dopo il ritorno dei segmenti ST alla linea di base, a differenza dell'infarto miocardico con sopraslivellamento ST - STEMI)

• stadio 4 (da settimane a mesi): ritorno alla linea di base normale dell'ECG

Esami di laboratorio

• marker infiammatori: la proteina C-reattiva (PCR), la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la leucocitosi sono elevate e supportano la diagnosi guidando la durata del trattamento ¹

• troponina cardiaca: lievemente elevata nel 20–30% dei pazienti, indice di concomitante infiammazione miocardica epicardica (miopericardite) ^1,2

Imaging

• ecocardiogramma transtoracico (TTE): raccomandato in tutti i pazienti per quantificare il versamento pericardico ed escludere il tamponamento cardiaco (collasso diastolico del ventricolo destro, collasso sistolico dell'atrio destro, vena cava inferiore pletorica) ¹

• risonanza magnetica cardiaca (CMR): evidenzia un ispessimento pericardico circonferenziale (>3 mm), edema pericardico T2-STIR e potenziamento tardivo con gadolinio (LGE) del pericardio

Gestione clinica e infermieristica

• terapia medica di prima linea: aspirina ad alte dosi (750–1000 mg ogni 8 ore) o ibuprofene (600 mg ogni 8 ore) con gastroprotezione per 1–2 settimane, associati a colchicina a basso dosaggio (0,5 mg una volta al giorno se <70 kg o 0,5 mg due volte al giorno se ≥70 kg) per 3 mesi, che dimezza il tasso di recidiva ^1,3

• restrizione dell'attività fisica: evitamento di sforzi fisici intensi fino alla risoluzione dei sintomi e alla normalizzazione della PCR, dell'ECG e dell'ecocardiogramma (minimo 3 mesi per gli atleti agonistici) ¹

• corticosteroidi: riservati rigorosamente ai pazienti con controindicazioni ai FANS/colchicina o con specifiche indicazioni autoimmuni, poiché l'uso precoce di steroidi aumenta il rischio di recidiva ^1,3

• monitoraggio al letto del paziente: controllo regolare della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della saturazione di ossigeno e della comparsa di segni clinici di allarme (come dispnea ingravescente o turgore giugulare indicativi di versamento critico)

Diagnosi differenziale

• Infarto miocardico con sopraslivellamento ST (STEMI): sopraslivellamento convesso ("a tomba") localizzato a un territorio coronarico, sottoslivellamento reciproco del tratto ST in derivazioni diverse da aVR/V1 e assenza di depressione del PR ^1,2

• ripolarizzazione precoce benigna: sopraslivellamento dell'ST maggiore nelle derivazioni precordiali (V2–V5) con intaccatura del punto J (aspetto a "amo"), rapporto ST/T <0,25 in V6 e assenza di evoluzione temporale

• embolia polmonare: dolore toracico pleuritico associato a tachicardia, ipossia e tracciato ECG indicativo di sovraccarico del cuore destro

Vedi anche

• Infarto miocardico con sopraslivellamento ST (STEMI)

• Sindrome di Dressler

• Tamponamento cardiaco (Triade di Beck)