La pre-eclampsia (Pre-eclampsia) è un disordine ipertensivo multisistemico specifico della gravidanza, definito dalla comparsa di ipertensione di nuova insorgenza (pressione sistolica ≥140 mmHg e/o pressione diastolica ≥90 mmHg rilevate in due occasioni a distanza di almeno 4 ore l'una dall'altra) che insorge dopo la 20ª settimana di gestazione, accompagnata da significativa proteinuria o da disfunzione d'organo materna o uteroplacentare 1,2. L'eclampsia (Eclampsia) è definita dalla comparsa di crisi convulsive tonico-cloniche generalizzate o di coma di nuova insorgenza in una paziente affetta da pre-eclampsia, non attribuibili ad altre cause neurologiche 1,2.

1. Eziologia e fattori di rischio (NICE NG133 / ACOG)

  • Fattori ad alto rischio (la presenza di almeno 1 fattore richiede l'uso di Aspirina a basse dosi 75–150 mg OD a partire dalla 12ª settimana) 1,2:
    • Malattia ipertensiva in una precedente gravidanza (precedente pre-eclampsia o sindrome HELLP).
    • Malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease [CKD]), ipertensione cronica, diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2.
    • Malattie autoimmuni: lupus eritematoso sistemico (Systemic Lupus Erythematosus [SLE]) o sindrome antifosfolipidi (Antiphospholipid Syndrome [APS]).
  • Fattori a rischio moderato (la presenza di almeno 2 fattori richiede l'uso di Aspirina a basse dosi dalla 12ª settimana):
    • Nulliparità (prima gravidanza), età materna ≥40 anni, intervallo intergenesico >10 anni, indice di massa corporea (BMI) pre-gravidanza ≥35 kg/m², anamnesi familiare di pre-eclampsia o gravidanza multifetale (gemellare o trigemellare).
    • Nota: La mole vescicolare completa (Complete hydatidiform molar pregnancy) può causare una grave pre-eclampsia prima della 20ª settimana di gestazione.

2. Fisiopatologia

Nel corso di una normale placentazione, i citotrofoblasti extravillosi fetali invadono le arterie spirali decimali e miometriali materne, sostituendo la tonaca muscolo-elastica per creare vasi ad alta capacitanza e a basse resistenze. Nella pre-eclampsia, l'invasione incompleta del trofoblasto fa sì che le arterie spirali rimangano strette e vasoreattive, determinando ipossia placentare e il rilascio di fattori antiangiogenici — in particolare la tirosina chinasi 1 solubile simile a fms (sFlt-1) e l'endoglina solubile (sEng) — i quali neutralizzano il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF) e il fattore di crescita placentare (PlGF). Il risultato è la disfunzione endoteliale sistemica materna, la vasocostrizione, la permeabilità capillare alterata, l'attivazione piastrinica e l'endoteliosi glomerulare 1,2.

Flusso di gestione clinica della pre-eclampsia e dell'eclampsia (Pre-eclampsia and eclampsia) 1 Valutazione iniziale e screening Monitoraggio della pressione arteriosa e degli esami di laboratorio dopo la 20ª settimana di gestazione. 2 Gestione della pressione arteriosa Somministrazione di farmaci antipertensivi orali o endovenosi per mantenere la PA inferiore a 135/85 mmHg. 3 Profilassi e trattamento delle convulsioni Infusione di solfato di magnesio per prevenire o gestire le crisi eclamptiche con monitoraggio dei riflessi profondi. 4 Parto e risoluzione definitiva Induzione del travaglio o parto cesareo in base all'età gestazionale e alla gravità delle condizioni materno-fetali.

3. Quadro clinico e caratteristiche di gravità

  • Pre-eclampsia lieve-moderata: spesso asintomatica e scoperta durante gli screening routinari prenatali di misurazione della pressione arteriosa e dell'esame urine su stick.
  • Pre-eclampsia con caratteristiche di gravità (Segnali d'allarme di imminente eclampsia) 1,2:
    • Ipertensione severa: pressione sistolica ≥160 mmHg o pressione diastolica ≥110 mmHg.
    • Manifestazioni neurologiche (vasospasmo/edema cerebrale): cefalea frontale o occipitale persistente e grave non reattiva agli analgesici, scotomi visivi / fotopsia (lampi di luce) / cecità corticale (sindrome encefalopatica posteriore reversibile [Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome - PRES]), iperreflessia e clono alla caviglia (≥3 battiti).
    • Manifestazioni epatiche: dolore severo al quadrante superiore destro dell'addome (Right Upper Quadrant [RUQ]) o in epigastrio dovuto alla distensione della capsula di Glisson causata da emorragia periportale o ematoma epatico sottocapsulare.
    • Manifestazioni cardiorespiratorie: edema polmonare acuto (dovuto a stravasamento capillare e post-carico elevato; limitare sempre i fluidi endovenosi a ≤80 mL/ora!).

4. Iter diagnostico e interpretazione

Esame diagnostico Soglia diagnostica e interpretazione clinica
Rapporto proteine/creatinina su campione urinario (Protein:Creatinine Ratio - PCR) ≥30 mg/mmol (≥0,3 mg/mg) o proteinuria delle 24 ore ≥300 mg/24h confermano una proteinuria significativa (corrispondente a ≥2+ sullo stick urinario automatizzato).
Rapporto sFlt-1 / PlGF / Dosaggio del PlGF Un valore di PlGF <100 pg/mL o un rapporto sFlt-1/PlGF >38 predice fortemente la pre-eclampsia con necessità di espletamento del parto entro 14 giorni (un rapporto <38 presenta un valore predittivo negativo del 99% a una settimana).
Emocromo completo e striscio di sangue periferico Trombocitopenia (<100 × 10⁹/L) indica una caratteristica di gravità o la sindrome HELLP; la presenza di schistociti e livelli elevati di lattato deidrogenasi (LDH >600 UI/L) indica emolisi microangiopatica.
Funzionalità epatica e renale (AST, ALT, creatinina, acido urico) AST o ALT ≥2 volte il limite superiore della norma (>70 UI/L); creatinina sierica >90 µmol/L (1,1 mg/dL) o raddoppio della creatinina basale.
Sorveglianza fetale Biometria fetale ecografica (ritardo di crescita intrauterino asimmetrico [IUGR]), volume del liquido amniotico (oligoidramnios), flussimetria Doppler dell'arteria ombelicale (flusso di fine diastole assente o invertito) e cardiotocografia (CTG).

5. Diagnosi differenziale (Tabella comparativa a 2 colonne)

Condizione patologica Caratteristiche cliniche e biochimiche distintive
Ipertensione cronica in gravidanza Ipertensione (PA ≥140/90 mmHg) presente prima della 20ª settimana di gestazione o persistente oltre le 12 settimane dopo il parto, in assenza di proteinuria di nuova insorgenza o danno d'organo.
Ipertensione gestazionale Ipertensione di nuova insorgenza dopo la 20ª settimana di gestazione senza proteinuria (PCR <30 mg/mmol) e senza disfunzione d'organo materna o uteroplacentare.
Steatosi epatica acuta della gravidanza (Acute Fatty Liver of Pregnancy - AFLP) Emergenza del terzo trimestre caratterizzata da profonda ipoglicemia, coagulopatia (PT/INR prolungato, fibrinogeno basso), iperammoniemia, ittero e criteri di Swansea (deficit di LCHAD).
Porpora trombotica trombocitopenica (TTP) / Sindrome emolitico-uremica (HUS) Grave trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica (MAHA) con disfunzione neurologica/renale, transaminasi normali e attività di ADAMTS13 <10% (richiede plasmaferesi anziché parto immediato).

6. Gestione e protocollo di trattamento (NICE NG133 / ACOG / WHO)

  • 1. Terapia antiipertensiva (Target pressorio PA ≤135/85 mmHg) 1,2:
    • Terapia orale standard (PA da 140/90 a 159/109 mmHg):
      • Prima scelta: Labetalol orale (100–200 mg due o tre volte al giorno; controindicato nell'asma).
      • Seconda scelta: Nifedipina a rilascio modificato (10–20 mg due volte al giorno) o Metildopa (250–500 mg tre volte al giorno).
    • Emergenza da ipertensione grave acuta (PA ≥160/110 mmHg — Emergenza ostetrica per prevenire l'ictus emorragico materno):
      • Nifedipina orale (10–20 mg) OPPURE Labetalol endovena (bolo endovenoso di 20 mg in 2 minuti, con incremento a 40 mg / 80 mg ogni 10 minuti o infusione continua) OPPURE Idralazina endovena (bolo endovenoso di 5–10 mg previa infusione di un carico di 250–500 mL di cristalloidi).
  • 2. Profilassi delle convulsioni e gestione dell'eclampsia — Solfato di magnesio (Collaborative Eclampsia Trial / Magpie Trial) 1,2:
    • Schema terapeutico (Schema endovenoso di Zuspan): Dose di carico di 4 g per via endovenosa infusa lentamente in 15–20 minuti, seguita da un'infusione di mantenimento continua di 1 g/ora per via endovenosa protratta per 24 ore dall'ultima crisi convulsive o dal parto.
    • Crisi eclamptica recidivante sotto solfato di magnesio (MgSO₄): somministrare un ulteriore bolo endovenoso di 2 g di solfato di magnesio in 5 minuti.
    • Rigorosa restrizione dei fluidi: limitare l'apporto totale di liquidi (endovenosi e orali) a 80 mL/ora (o 1 mL/kg/h) per prevenire il pericoloso edema polmonare.
  • 3. Tempistica del parto (Cura definitiva):
    • Pre-eclampsia senza caratteristiche di gravità: gestione attendista con controlli ematochimici materni e sorveglianza fetale bisettimanali fino a 37+0 settimane di gestazione, momento in cui si procede all'induzione del travaglio.
    • Pre-eclampsia con caratteristiche di gravità / Eclampsia / Sindrome HELLP: espletare il parto a ≥34+0 settimane (o immediatamente a qualsiasi età gestazionale in caso di eclampsia materna, edema polmonare, distacco di placenta, coagulazione intravascolare disseminata [DIC], ipertensione refrattaria o tracciato cardiotocografico non rassicurante dopo la stabilizzazione materna iniziale). Somministrare corticosteroidi prenatali (Betametasone 12 mg intramuscolo in 2 dosi a distanza di 24 ore) per la maturazione polmonare fetale se l'età gestazionale è inferiore a 34 settimane.