Embolia polmonare (Pulmonary embolism - PE) è l'ostruzione dell'albero arterioso polmonare da parte di un trombo, che nella maggior parte dei casi origina da una trombosi venosa profonda (deep vein thrombosis - DVT) degli arti inferiori o delle vene pelviche 1,2. Si tratta della terza causa più comune di morte cardiovascolare acuta, subito dopo l'infarto miocardico e l'ictus 1.

Protocollo diagnostico e terapeutico dell'embolia polmonare (Pulmonary embolism) 1 Valutazione clinica Stratificazione della probabilità pre-test tramite il punteggio di Wells o il punteggio di Ginevra. 2 Esami bioumorali Dosaggio del D-dimero (con soglia corretta per l'età se superiore a 50 anni) nei pazienti a basso o medio rischio. 3 Imaging di conferma Esecuzione immediata di un'angio-TC polmonare (CTPA) in caso di elevata probabilità o positività dei test di screening. 4 Gestione terapeutica Avvio tempestivo della terapia con DOAC nei casi stabili o della trombolisi sistemica in caso di shock ostruttivo.

Quadro clinico

  • sintomi comuni: dispnea a insorgenza acuta (75–85%), dolore toracico pleuritico (40–65%), tosse, emottisi e presincope o sincope

  • embolia polmonare massiva (ad alto rischio): ipotensione sistemica prolungata (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg o un calo ≥40 mmHg per >15 minuti), shock ostruttivo o arresto cardiaco con attività elettrica senza polso (PEA) 1

Indagini diagnostiche

Probabilità pre-test e esami di laboratorio

  • Punteggio di Wells (Wells score) o punteggio di Ginevra rivisto (revised Geneva score): strumenti utilizzati per stratificare i pazienti nelle categorie "PE improbabile" e "PE probabile" 1,2

  • D-dimero: possiede un elevato valore predittivo negativo nei pazienti con probabilità clinica bassa o intermedia; l'adozione di una soglia corretta per l'età (età × 10 µg/L nei soggetti di età >50 anni) aumenta la specificità senza compromettere la sensibilità 1

  • Elettrocardiogramma (ECG): la tachicardia sinusale rappresenta il reperto più frequente; i segni di sovraccarico del ventricolo destro comprendono l'inversione dell'onda T in V1–V4, un blocco di branca destra incompleto o completo e il classico pattern S1Q3T3 (presente in <15% dei casi) 1

Imaging

  • Angio-TC polmonare (CTPA): è la metodica d'imaging di scelta; evidenzia difetti di riempimento endoluminale a carico delle arterie polmonari principali ("embolo a sella" o saddle embolus), lobari, segmentarie o subsegmentarie (segno della "caramella polo mint" sui tagli assiali e segno del "binario del treno" sulle proiezioni longitudinali), oltre ai segni di sovraccarico del ventricolo destro (rapporto di diametro RV:LV >1.0 e deviazione del setto interventricolare) 1,2

  • Scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria (V/Q scan): metodica preferita in gravidanza o in presenza di insufficienza renale severa quando il radiogramma del torace risulta nella norma 1

Gestione terapeutica e assistenza infermieristica

Categoria di rischio Trattamento di prima linea e monitoraggio al letto del paziente
Rischio basso / intermedio
  • Terapia farmacologica: Anticoagulanti orali diretti (DOAC), come Apixaban (10 mg due volte al giorno per 7 giorni, seguiti da 5 mg due volte al giorno) o Rivaroxaban, preferiti rispetto agli antagonisti della vitamina K 1,2.
  • Alternative: Nei casi di gravidanza o neoplasia gastrointestinale/uroteliale attiva, si preferisce l'eparina a basso peso molecolare (LMWH) 1,2.
  • Monitoraggio infermieristico: Controllo regolare dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno), monitoraggio dei segni di sanguinamento e sorveglianza della funzione renale.
Rischio alto (Massiva)
  • Terapia farmacologica: Eparina non frazionata (UFH) per via endovenosa associata a trombolisi sistemica immediata (es. attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante / Alteplase 100 mg ev in infusione continua) 1.
  • Procedure interventistiche: Embolectomia chirurgica o guidata da catetere in caso di controindicazioni alla trombolisi 1.
  • Monitoraggio al letto del paziente: Monitoraggio emodinamico continuo, posizionamento in posizione semidraied o supina secondo la tolleranza emodinamica, somministrazione di ossigeno supplementare per mantenere la SpO₂ > 92%, e valutazione costante di segni d'allarme (red-flag) quali ipotensione refrattaria, cianosi e alterazioni dello stato di coscienza.

Vedi anche