Infarto miocardico acuto con sopraslivign_point_ST (STEMI) (ST-elevation myocardial infarction) è una manifestazione clinica gravissima di sindrome coronarica acuta (acute coronary syndrome) determinata dall'occlusione trombotica acuta e completa di un'arteria coronaria epicardica, la quale conduce a un'ischemia miocardica transmurale e alla successiva necrosi del tessuto cardiaco 1,2. La pronta identificazione elettrocardiografica tramite un ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dal primo contatto medico e la rapida riperfusione mediante angioplastica coronarica percutanea primaria (primary percutaneous coronary intervention, PCI primaria) rappresentano i capisaldi per la riduzione della mortalità intraospedaliera e a lungo termine 1,2.

Percorso clinico e gestionale dello STEMI (ST-elevation myocardial infarction) 1 Valutazione iniziale e ECG Esecuzione di un ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti per identificare il sopraslivign_point_ST persistente. 2 Terapia farmacologica d'attacco Somministrazione immediata di DAPT (Aspirina + Ticagrelor o Prasugrel) e analgesia/eparina. 3 Strategia di rivascolarizzazione Scelta tra PCI primaria (entro 120 minuti) o terapia fibrinolitica se la PCI non è tempestiva. 4 Monitoraggio e prevenzione secondaria Assistenza infermieristica continua, gestione emodinamica e prescrizione della terapia di prevenzione secondaria a lungo termine.

Fisiopatologia

Lo STEMI origina prevalentemente dalla rottura o dalla fissurazione di una placca aterosclerotica instabile (unstable atherosclerotic plaque), la quale innesca l'aggregazione piastrinica, la formazione di un trombo ricco di fibrina e l'occlusione totale del vaso coronario colpevole (culprit vessel) 1. La necrosi miocardica prende avvio a livello subendocardico già dopo 15-20 minuti dall'occlusione e si propaga in senso transmurale verso l'epicardio (fenomeno del fronte d'onda o wavefront phenomenon) nell'arco di 3-6 ore 1,2.

Quadro clinico

  • dolore toracico ischemico tipico (typical ischaemic chest pain): dolore retrosternale intenso e costrittivo, della durata superiore a 20 minuti, con irradiazione tipica al braccio sinistro, al collo o alla mandibola, non responsivo alla somministrazione sublinguale di nitroglicerina (GTN)

  • sintomi autonomici (autonomic features): comparsa di sudorazione algida (diaforesi), nausea, vomito e pallore cutaneo

  • esordio atipico o silente (atypical / silent presentation): dispnea improvvisa, dolore epigastrico o sincope, riscontrati più frequentemente nei pazienti anziani, di sesso femminile e affetti da diabete mellito 1

Indagini diagnostiche

Elettrocardiogramma (ECG)

I criteri elettrocardiografici diagnostici (in assenza di ipertrofia ventricolare sinistra o di blocco di branca sinistra) richiedono la presenza di un sopraslivign_point_ST del punto J nuovo o presunto tale in almeno due derivazioni contigue 1,2:

  • derivazioni V2–V3: sopraslivign_point_ST maggiore o uguale a 2,0 mm negli uomini di età pari o superiore a 40 anni (maggiore o uguale a 2,5 mm negli uomini di età inferiore a 40 anni) oppure maggiore o uguale a 1,5 mm nelle donne

  • tutte le altre derivazioni contigue: sopraslivign_point_ST maggiore o uguale a 1,0 mm

  • localizzazione anatomica:

    • anteriore / anterosettale (V1–V4): interessamento dell'arteria discendente anteriore sinistra (LAD)

    • inferiore (II, III, aVF): interessamento dell'arteria coronaria destra (RCA, 80%) o del ramo circonflesso (LCx, 20%); è obbligatorio registrare le derivazioni destre (V4R) per escludere un infarto del ventricolo destro

    • laterale (I, aVL, V5–V6): interessamento del ramo circonflesso o di un ramo diagonale

    • posteriore (onde R alte e sottoslivign_point_ST orizzontale in V1–V3; sopraslivign_point_ST in V7–V9): interessamento del ramo interventricolare posteriore o della coronaria sinistra circonflessa

  • equivalenti dello STEMI: onde T di De Winter (De Winter T waves), blocco di branca sinistra con criteri di Sgarbossa positivi (Sgarbossa-positive left bundle branch block) e sindrome di Wellens (Wellens syndrome) 1,2

Tabella riassuntiva delle localizzazioni anatomiche dello STEMI e delle derivazioni ECG corrispondenti
Localizzazione anatomica Derivazioni ECG coin-volte Arteria coronaria responsabile
Anteriore / Anterosettale V1 – V4 Discendente anteriore sinistra (LAD)
Inferiore II, III, aVF Coronaria destra (RCA) o circonflessa (LCx)
Laterale I, aVL, V5 – V6 Circonflessa (LCx) o ramo diagonale
Posteriore V1 – V3 (speculare) / V7 – V9 Discendente posteriore o LCx

Gestione clinica e trattamento

  • terapia acuta immediata (immediate acute therapy): somministrazione di un bolo masticabile di aspirina (300 mg) associata a un inibitore potente del recettore P2Y12 (ticagrelor 180 mg o prasugrel 60 mg), eparina unfrazionata ed eventuale analgesia; la somministrazione di ossigeno è raccomandata esclusivamente se la saturazione arteriosa periferica (SpO2) scende al di sotto del 90% 1,2

  • strategia di riperfusione (reperfusion strategy):

    • PCI primaria: rappresenta il trattamento di prima scelta (gold standard) se eseguibile entro 120 minuti dalla diagnosi elettrocardiografica (con obiettivo di tempo porta-pallone inferiore a 60–90 minuti)

    • fibrinbolisi (tramite tenecteplase o alteplase): indicata entro 12 ore dall'esordio dei sintomi qualora la PCI primaria non possa essere garantita entro la finestra temporale di 120 minuti, seguita dal trasferimento tempestivo del paziente per una coronarografia di salvataggio o di routine 1,2

  • prevenzione secondaria (secondary prevention): terapia antipiastrinica doppia (DAPT) protratta per 12 mesi, statina ad alta intensità, beta-bloccante, ACE-inibitore o sartano (ARB) e antagonista del recettore dei mineralcorticoidi in presenza di frazione d'eiezione ventricolare sinistra ridotta (LVEF minore o uguale al 40%) 1

Voci correlate