მწვავე აპენდიციტი (Acute appendicitis) არის ჭიისებრი დანამატის (appendix vermiformis) მწვავე ტრანსმურალური ანთება, რომელიც წარმოადგენს გადაუდებელი მუცლის ქირურგიის ყველაზე ხშირ მიზეზს მსოფლიოში (მთელი ცხოვრების განმავლობაში რისკი შეადგენს 7–8%) 1,2. კლინიკური სკალების (Alvarado Score ან Appendicitis Inflammatory Response Score) გამოყენება ვიზუალიზაციის მეთოდებთან ერთად ამცირებს როგორც არაინდიკაციური აპენდექტომიების სიხშირეს, ისე პერფორაციის რისკს 1,3.

1. ეტიოლოგია და რისკ-ფაქტორები

  • სანათურის ობსტრუქცია (პირველადი გამომწვევი მიზეზი შემთხვევების >80%-ში) 1,2:
    • ლიმფოიდური ფოლიკულური ჰიპერპლაზია (60%): ბავშვებისა და ახალგაზრდების ძირითადი მიზეზი, რომელიც დაკავშირებულია ვირუსულ ინფექციებთან ან ზედა სასუნთქი გზების დაავადებებთან.
    • ფეკოლითი / აპენდიკოლითი (35%): კალციფიცირებული ფეკალური კონკრეცია, ძირითადად გვხვდება ზრდასრულებში და ასოცირებულია გართულებულ/პერფორირებულ აპენდიციტთან.
    • ნეოპლაზმები (1–2% პაციენტებში >40 წლისა): აპენდიქსის ნეიროენდოკრინული სიმსივნე (კარცინოიდი), მუცინოზური ნეოპლაზმი (LAMN) ან ბრმა ნაწლავის ადენოკარცინომა.
    • პარაზიტები და უცხო სხეულები (<1%): Enterobius vermicularis (მაჭია), ინსპირირებული თესლები და სხვ.
  • ეპიდემიოლოგიური რისკ-ფაქტორები: პიკური ასაკი არის 10–30 წელი; მამრობითი სქესის უპირატესობა (1.4:1); ბოჭკოვანით ღარიბი დიეტა.

2. პათოფიზიოლოგია

აპენდიქსის ვიწრო სანათურის დახშობა იწვევს დახურული მარყუჟის სინდრომს, სადაც ლორწოვანი გარსის სეკრეცია გრძელდება. მატულობს შიდა წნევა, რაც აჭარბებს ვენური და ლიმფური გადინების წნევას. ეს იწვევს ლორწოვანის იშემიას, ბაქტერიულ ტრანსლოკაციას (Escherichia coli და Bacteroides fragilis), ნეიტროფილურ ინფილტრაციას და აპენდიკულარული არტერიის ინფარქტს 1,2.

მწვავე აპენდიციტის განვითარების პათოფიზიოლოგიური ეტაპები (Pathophysiology of Acute Appendicitis) 1 სანათურის ობსტრუქცია ფეკოლითით ან ლიმფოიდური ჰიპერპლაზიით გამოწვეული ჭიისებრი დანამატის დახშობა 2 შიდა წნევის მატება ლორწოს სეკრეცია და ვენური/ლიმფური მიმოქცევის მოშლა 3 იშემია და ინფექცია ბაქტერიული ტრანსლოკაცია და მუცლის ღრუსკენ ტკივილის გავრცელება 4 ტრანსმურალური ნეკროზი აპენდიქსის კედლის ინფარქტი და პერფორაციის რისკი

3. კლინიკური სურათი და კლასიკური ნიშნები

  • ტკივილის კლასიკური მიგრაციის თანმიმდევრობა (Murphy's sequence, პაციენტების 50–60%):
    • ადრეული ვიცერალური ფაზა (0–12 საათი): ყრუ, ცუდად ლოკალიზებული პერიუმბილიკალური ან ეპიგასტრალური ტკივილი, რომელსაც თან ახლავს ღრმა ანორექსია, გულისრევა და 1–2 ღებინება. ღებინება ტკივილის დაწყების შემდეგ უნდა მოხდეს (ტკივილმდე ღებინება გასტროენტერიტზე მიუთითებს) 1,2.
    • გვიანი სომატური ფაზა (12–24 საათი): ანთებითი პროცესის parietal peritoneum-ზე გავრცელებისას ტკივილი მკვეთრად ლოკალიზდება მარჯვენა თეძოს ფოსოში (Right Iliac Fossa - RIF) McBurney-ის წერტილში.
  • ფიზიკური გასინჯვის კლასიკური სიმპტომები 1,2:
    • McBurney-ის წერტილის მტკივნეულობა და პერკუსიული რეაქცია (Blumberg's sign): მაქსიმალური ლოკალური მტკივნეულობა და დაძაბულობა მარჯვენა თეძოს ფოსოში.
    • Rovsing-ის სიმპტომი: მარცხენა თეძოს ფოსოს ღრმა პალპაცია იწვევს ტკივილს მარჯვენა მხარეს, ნაწლავური აირების გადაადგილების გამო.
    • Psoas სიმპტომი (Cope's psoas test): მარჯვენა მენჯ-ბარძაყის სახსრის პასიური გაშლით გამოწვეული ტკივილი, რაც მიუთითებს რეტროცეკალურ აპენდიქსზე.
    • Obturator სიმპტომი (Cope's obturator test): მოხრილი მარჯვენა ფეხის შიგნით როტაციისას წარმოქმნილი ტკივილი, რაც მიუთითებს მენჯის მიდამოში მდებარე აპენდიქსზე.
    • Dunphy-ის სიმპტომი: ხველების დროს მარჯვენა თეძოს ფოსოში ტკივილის მკვეთრი გაძლიერება.

4. დიაგნოსტიკური კვლევები

ლაბორატორიული და საწოლისპირა კვლევები (2-სვეტიანი კლინიკური ცხრილი)
დიაგნოსტიკური ტესტი მოსალოდნელი კლინიკური მონაცემი და დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა
სრული სისხლის ანალიზი (FBC / CBC) ლეიკოციტოზი (WCC 11,000–18,000/მმ³) მარცხნივ გადახრით და ნეიტროფილიით (>75%). WCC >18,000/მმ³ მიუთითებს განგრენოზულ ან პერფორირებულ აპენდიციტზე.
C-რეაქტიული ცილა (CRP) მატულობს (>10 მგ/ლ) სიმპტომების დაწყებიდან 6–12 საათის შემდეგ. ნორმალური WCC და CRP >12 საათის შემდეგ უზრუნველყოფს >98% უარყოფით პროგნოზულ ღირებულებას.
შარდის β-hCG ტესტი (სავალდებულო) სავალდებულოა რეპროდუქციული ასაკის ყველა ქალისთვის, რათა გამოირიცხოს გარეშვილს ორსულობა.
შარდის საერთო ანალიზი მსუბუქი სტერილიური პიურია ან მიკროჰემატურია გვხვდება პაციენტების 20–30%-ში; პოზიტიური ნიტრიტები მიუთითებს ინფექციაზე (UTI).
ვიზუალიზაცია და რადიოლოგია
  • შეკუმშვითი ულტრასონოგრაფია (პირველი რიგის მეთოდი ბავშვებში და ორსულებში) 1,3:
    • კუმშვადი მილაკოვანი სტრუქტურა მარჯვენა თეძოს ფოსოში გარე დიამეტრით >6 მმ.
    • სამიზნის სიმპტომი (target sign) კედლის სისქით >2 მმ.
    • აპენდიკოლითი: ექოგენური ინტრალუმინალური ფოკუსი აკუსტიკური ჩრდილით.
    • კონცენტრირებულ მურალური ჰიპერემია ფერად დოპლერზე ("ცეცხლის როლბედი").
  • კონტრასტირებული მუცლის და მენჯის კომპიუტერული ტომოგრაფია (ოქროს სტანდარტი მოზრდილებში; მგრძნობელობა 96–98%) 1,3:
    • გაფართოებული აპენდიქსი >6–7 მმ დიამეტრით.
    • მურალური გასქელება (>2–3 მმ) კონტრასტის გაძლიერებით და პერიაპენდიკულარული ცხიმის შეშუპებით.
    • პერფორაციის ნიშნები: ექსტრალუმინალური აირები, აპენდიკოლითი, აფსცესი.

5. კლინიკური შეფასების სკალა — ალვარადოს სკალა (Alvarado Score / MANTRELS)

კლინიკური / ლაბორატორიული პარამეტრი (MANTRELS მნემონიკა) ქულა და რისკის სტრატიფიკაცია
M — ტკივილის მიგრაცია მარჯვენა თეძოს ფოსოში +1 ქულა
A — ანორექსია (ან კეტონურია) +1 ქულა
N — გულისრევა ან ღებინება +1 ქულა
T — ტკივილი მარჯვენა თეძოს ფოსოში (McBurney-ის წერტილი) +2 ქულა
R — რეაქტიული მგრძნობელობა (Blumberg's sign) +1 ქულა
E — მომატებული ტემპერატურა (≥37.3°C / 99.1°F) +1 ქულა
L — ლეიკოციტოზი (WCC >10,000 /მმ³) +2 ქულა
S — სისხლის თეთრი უჯრედების მარცხნივ გადახრა (ნეიტროფილები >75%) +1 ქულა
ალვარადოს ჯამური ინტერპრეტაცია (მაქს. 10 ქულა) 0–4 ქულა: ნაკლებად სავარაუდო · 5–6 ქულა: საეჭვო (საჭიროებს US/CT) · 7–10 ქულა: მაღალი ალბათობა (ქირურგიული კონსულტაცია)

6. დიფერენციალური დიაგნოსტიკა (2-სვეტიანი შედარების ცხრილი)

დაავადება განმასხვავებელი კლინიკური, ბიოქიმიური და ვიზუალური ნიშნები
მეზენტერული ადენიტი ბავშვებსა და მოზარდებში ვირუსული ინფექციის ფონზე; მაღალი სიცხე (>38.5°C) ადრეულ ეტაპზე; US/CT აჩვენებს ნორმალურ აპენდიქსს მადიდებული ლიმფური კვანძებით.
გარეშვილს ორსულობა / საკვერცხის torsion დადებითი β-hCG და ამენორეა გარეშვილს ორსულობისას; მწვავე ცალმხრივი მენჯის ტკივილი აპარატურულად დადგენილი საკვერცხის გრეხისას.
მეკელის დივერტიკულიტი (Meckel's Diverticulitis) კლინიკურად სრულიად ჰგავს მწვავე აპენდიციტს; მდებარეობს თეძოს ნაწლავის ანტიმესენტერიულ მხარეს ileocecal valve-დან 60 სმ-ის ფარგლებში.
ტერმინალური ილეიტი (კრონის დაავადება) ხანგრძლივი დიარეა, წონის კლება, პირის ღრუს წყლულები; CT აჩვენებს ტერმინალური ილეუმის კედლის სეგმენტურ გასქელებას.
მარჯვენა შარდსაწვეთის კოლიკა კოლიკური ტკივილი წელის არიდან საზარდულისკენ (პაციენტს არ შეუძლია დამშვიდება, განსხვავებით აპენდიციტისაგან), მიკროჰემატურია.

7. მართვისა და მკურნალობის პროტოკოლი

  • საწყისი სტაბილიზაცია და რეანიმაცია:
    • პაციენტი უნდა იმყოფებოდეს შიმშილობის რეჟიმში (NPO), დამყარდეს ინტრავენური წვდომა, დაინიშნოს კრისტალოიდები (Hartmann's solution), ტკივილგაუჩუქებლობა (პარაცეტამოლი + ტიტრეგირებული ოპიოიდები) და ანტიემეტიკები (ონდანსეტრონი 4 მგ IV) 1,2.
    • ოპერაციამდელი ანტიბიოტიკოთერაპია: კანის განაკვეთამდე 60 წუთით ადრე გრამუარყოფითი ბაქტერიებისა და ანაერობების საწინააღმდეგოდ — მაგ. ცეფუროქსიმი 1.5 გ IV + მეტრონიდაზოლი 500 მგ IV 1,3.
  • ქირურგიული მკურნალობა (ლაპაროსკოპიული აპენდექტომია — ოქროს სტანდარტი):
    • 3-პორტიანი ლაპაროსკოპია უზრუნველყოფს ჭრილობის ინფექციების დაბალ პროცენტს, ნაკლებ პოსტოპერაციულ ტკივილს და სწრაფ რეაბილიტაციას 1,3.
    • ინტრაოპერაციული წესი: თუ დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიისას აპენდიქსი ვიზუალურად ნორმალურია და ალტერნატიული პათოლოგია არ ვლინდება, აპენდიქსი მაინც უნდა მოიხსნას მომავალი შეცდომების თავიდან ასაცილებლად.
  • აპენდიკულარული ინფილტრატი / ფლეგმონა (Ochsner-Sherren regimen):
    • გვიან გამოვლენისას (>5 დღე) ლოკალური ინფილტრატის დროს: მკურნალობა იწყება კონსერვატიულად (IV ანტიბიოტიკები ± პერკუტანული დრენირება), ხოლო 40 წლის ზემოთ პაციენტებში ტარდება კოლონოსკოპია და CT 6–8 კვირის შემდეგ სიმსივნის გამოსარიცხად 1,3.

8. გართულებები და პროგნოზი

  • პერფორაცია (15–20%): იწვევს პერიაპენდიკულარულ აბსცესს, მენჯის აბსცესს ან გენერალიზებულ პერიტონიტს.
  • ქირურგიული ჭრილობის ინფექცია (SSI) და ინტრამუცელური აბსცესი: ყველაზე გავრცელებული პოსტოპერაციული გართულებები.
  • კუტის აპენდიციტი (Stump Appendicitis): განმეორებითი ანთება აპენდიქსის დარჩენილ ნაწილში, თუ ის 5 მმ-ზე გრძელი დარჩა პირველადი ოპერაციისას.