심방세동(Atrial fibrillation, AF)은 심방의 비협조적인 전기적 활성화로 인해 심방의 기계적 수축이 소실되는 상심실성 빈맥성 부정맥입니다 1,2. 전 세계 성인의 2~4%에서 발생하며(80세 이상 고령자에서는 10% 이상), 심장 색전성 허혈성 뇌졸중 위험을 5배 증가시킵니다 1,2.

1. 원인 및 위험 요인 (PIRATES 기억법)

  • Pulmonary(폐 질환): 폐색전증(pulmonary embolism), 만성폐쇄성폐질환(COPD), 폐쇄성 수면무호흡증(OSA), 폐렴.
  • Ischaemic & Structural Heart Disease(허혈성 및 구조적 심장 질환): 관상동맥질환, 박출률 감소/보존 심부전(HFrEF/HFpEF), 고혈압성 심장 질환(가장 흔한 인구집단 기여 위험 요인).
  • Rheumatic & Valvular Heart Disease(류마티스 및 판막 질환): 좌심방 확장을 유발하는 승모판 협착증 및 승모판 폐쇄부전증.
  • Alcohol & Acute triggers(알코올 및 급성 유발 요인): 과음("휴일 심장 증후군", holiday heart syndrome), 패혈증, 흉부 수술 후 상태, 전해질 이상(저칼륨혈증, 저마그네슘혈증).
  • Thyrotoxicosis(갑상선중독증): 현성 또는 무증상 갑상선기능항진증(그레이브스병 / 독성 다결절성 갑상선종).
  • Elderly age & Genetic channelopathies(고령 및 유전적 이온채널 질환).
  • Sick sinus syndrome(동기능부전 증후군, 빈맥-서맥 증후군).

2. 병태생리 및 시간적 분류

주로 폐정맥(pulmonary veins)의 심근 소표면에서 기원하는 이소성 국소 방출(발작성 심방세동의 85~90%)이 섬유화되고 확장된 좌심방 전체에 걸쳐 여러 개의 재진입 파동을 유발하여("심방세동은 심방세동을 낳는다") 발생합니다. 조화로운 심방 수축의 소실은 확장기 말 "심방 수축기(atrial kick)"를 없애고(특히 승모판 협착증 및 이완기 기능장애 환자에서 좌심실 충만을 15~25% 감소시킴), 비판막성 심방세동 혈전의 90% 이상이 형성되는 좌심방이(Left Atrial Appendage, LAA) 내의 혈액 울체를 촉진합니다 1,2.

심방세동 진단 및 관리 흐름도 (Atrial fibrillation) 1 1단계: 혈역학적 상태 평가 저혈압이나 폐부종 등 불안정 시 즉각적인 동기화 직류 심율동전환 시행 2 2단계: 뇌졸중 위험도 평가 CHA₂DS₂-VASc 또는 CHA₂DS₂-VA 점수를 산정하여 경구 항응고제 적응증 확인 3 3단계: 속도 대 리듬 조절 환자의 증상과 심기능에 맞춰 적정 심박수 유지 또는 동조율 회복 전략 선택 4 4단계: 동반 질환 및 원인 교정 고혈압, 심부전, 갑상선 기능 항진증 등 유발 인자 및 동반 질환 최적화
  • 발작성 심방세동(Paroxysmal AF): 자가 종결되거나 증상 발현 후 7일 이내(주로 48시간 미만)에 심율동전환된 경우.
  • 지속성 심방세동(Persistent AF): 7일을 초과하여 지속되는 심방세동(7일 이상 경과 후 심율동전환으로 종결된 경우 포함).
  • 장기 지속성 심방세동(Long-standing Persistent AF): 리듬 조절 전략을 계속 시행 중이며 12개월을 초과하여 지속되는 심방세동.
  • 영구적 심방세동(Permanent AF): 환자와 임상의가 더 이상의 동조율 회복 노력을 하지 않기로 합의한 심방세동.

3. 임상 양상 및 신체 진찰

  • 증상: 두근거림(심계항진), 운동 시 호흡곤란, 피로감, 전실신(presyncope), 흉부 불편감, 또는 무증상("침묵의 심방세동", 원인 미상 뇌졸중 후 우연히 발견됨).
  • 침상 진찰 소견:
    • 맥박의 속도와 크기가 모두 불규칙한 불규칙적 불규칙 맥박(irregularly irregular pulse)과 심첨-요골 맥박 결손(apical-radial pulse deficit)이 관찰됩니다.
    • 우심방 수축 소실로 인해 경정맥 파형(JVP)에서 a파가 소실됩니다.
    • 제1심음(S1)의 강도가 다양하며, 제4심음(S4)은 들리지 않습니다.

4. 진단적 검사 및 판독

검사 항목 예상 임상 소견 및 진단 목적
12유도 심전도 (금 표준) 1. 뚜렷한 P파 부재 · 2. 무질서한 기저선의 세동 f파 (분당 350~600회, V1 유도에서 가장 잘 관찰됨) · 3. 불규칙한 RR 간격 · 4. 기존의 각차단, 빈맥 관련 이상전도(애쉬만 현상, Ashman phenomenon), 또는 부전도로(WPW)가 없는 한 좁은 QRS파(<120 ms).
갑상선 기능 검사 (TSH, Free T4) 숨은 갑상선기능항진증을 배제하기 위해 신규 발생한 모든 심방세동 환자에게 필수적입니다.
혈중 전해질 (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), 신장 및 간 기능 칼륨은 4.0 mmol/L 초과, 마그네슘은 0.9 mmol/L 초과로 교정하며, DOAC의 정확한 용량 설정을 위해 Cockcroft-Gault 크레아티닌 청소율(CrCl)을 계산합니다.
경흉부 심초음파 (TTE) 좌심실 박출률(LVEF — 칼슘채널차단제나 플레카나이드의 안전성 결정), 좌심방 용적 지수, 판막 질환 여부를 평가합니다.
경식도 심초음파 (TOE / TEE) 심방세동 지속 시간이 48시간을 초과한 응급 심율동전환 전, 심내 혈전을 배제하기 위해 좌심방이(LAA)를 시각화하는 표준 검사입니다.

5. 뇌졸중 위험도 평가 — CHA₂DS₂-VASc 점수

임상 위험 요인 점수 및 항응고 요법 기준
C — 울혈성 심부전 (또는 LVEF ≤40%) +1점
H — 고혈압 (또는 항고혈압 치료 중) +1점
A₂ — 연령 ≥75세 +2점
D — 당뇨병 +1점
S₂ — 이전 뇌졸중, TIA 또는 전신 색전증 +2점
V — 혈관 질환 (이전 심근경색, 말초동맥질환, 대동맥 플라크) +1점
A — 연령 65~74세 +1점
Sc — 성별 (여성 — 참고: 2024 ESC 지침은 성별 중립적인 CHA₂DS₂-VA 사용) +1점 (다른 위험 요인이 1개 이상 있는 경우에만 가산)
경구 항응고제 결정 기준 0점(남성) / 1점(여성): 항응고 요법 불필요 · CHA₂DS₂-VA ≥1: DOAC 고려 · CHA₂DS₂-VA ≥2: 평생 DOAC 복용에 대한 I등급 권고 (중등도~중증 승모판 협착증 또는 기계식 심장 판막인 경우 와파린 INR 2.0~3.0 유지).

6. 불규칙 빈맥의 감별 진단 (2열 비교 표)

부정맥 감별 심전도 및 임상 특징
방실차단이 동반된 심방조동 규칙적인 "톱니바퀴" 모양의 조동 F파(심방 속도 약 300회/분, II, III, aVF 유도에서 음성, V1 유도에서 양성)를 보이며, 2:1, 3:1 또는 4:1 방실 전도를 통해 불규칙한 심실 리듬을 형성합니다.
다발성 심방 빈맥 (MAT) 불규칙적인 불규칙 리듬으로 3가지 이상의 서로 다른 P파 형태와 다양한 PR/PP 간격을 보이며, 중증 COPD 및 테오필린 독성과 강하게 연관되어 있습니다.
빈발 심방조기수축 (PACs) 기저 동리듬 중에 조기에 나타나는 비정상적인 P'파에 의해 중단되는 양상을 보입니다.

7. 관리 및 치료 지침 (ESC / NICE / AHA 지침)

  • 1단계: 응급 혈역학적 상태 평가:
    • 혈역학적으로 불안정한 경우(쇼크, 실신, 급성 폐부종, 지속되는 심근 허혈): 즉시 동기화 직류 심율동전환(120–200 J 이상파) + 정맥 비분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린 투여 1,2.
  • 2단계: 안정형 환자의 속도 조절 대 리듬 조절:
    • 1차 속도 조절 (목표 안정 시 심박수 관대하게는 <110 bpm, 증상 동반 시 <80 bpm):
      • LVEF ≥40%: 심장 선택적 베타차단제(비소프롤올 2.5–10 mg 1일 1회 또는 메토프로롤) 또는 비디하이드로피리딘계 칼슘채널차단제(딜티아젬 서방정 또는 베라파밀 — LVEF <40%인 박출률 감소 심부전(HFrEF)에서는 금기) 1,2.
      • LVEF <40% (HFrEF) 또는 좌식 생활을 하는 고령자: 베타차단제 ± 디곡신(부하량 500 mcg 투여 후 62.5~250 mcg 1일 1회; 신장 기능 및 칼륨 모니터링).
    • 리듬 조절 (심율동전환 및 카테터 절제술):
      • 증상이 있는 환자, 젊은 환자, 첫 발작성 심방세동 또는 빈맥 유발성 심근병증 환자에게 적응증이 됩니다.
      • 약물적 심율동전환 (발현 48시간 이내): 플레카나이드(IC군 — 구조적으로 정상적인 심장이며 허혈성 심장 질환이 없는 경우에만 해당; 1:1 심방조동을 방지하기 위한 베타차단제와 함께 "필-인-더-포켓(pill-in-the-pocket)" 요법으로 경구 200~300 mg) 또는 정맥용 아미오다론(1시간 동안 300 mg 정주 후 23시간 동안 900 mg 정주 — 구조적 심장 질환/HFrEF에서 안전함) 1,2.
      • 폐정맥 격리술(PVI) 카테터 절제술: 발작성/지속성 심방세동에서 동조율을 유지하는 데 항부정맥제보다 우수하며, HFrEF가 동반된 심방세동의 생존율을 향상시킵니다(CASTLE-AF 임상시험).
  • 3단계: 장기 뇌졸중 예방 (항응고 요법):
    • 경구용 항응고제 (DOAC — 1차 치료제): 아픽사반(5 mg 1일 2회; 80세 이상, 체중 60 kg 이하, 크레아티닌 133 µmol/L 이상 중 2가지 이상 해당 시 2.5 mg 1일 2회로 감량), 리바록사반(음식과 함께 20 mg 1일 1회), 다비가트란 또는 에독사반.
    • 판막성 심방세동 예외: 기계식 인공 심장 판막 또는 중등도~중증 류마티스 승모판 협착증 환자는 반드시 비타민 K 길항제(와파린, 판막 종류에 따라 목표 INR 2.0~3.0 또는 2.5~3.5)를 투여해야 합니다. 이 환자군에서는 DOAC가 금기입니다.