Acute appendicitis is een acute transmurale ontsteking van de appendix vermiformis en vormt wereldwijd de meest voorkomende indicatie voor een spoedoperatie in de buik (levenslange risico 7–8%) 1,2. Snelle klinische stratificatie met behulp van de Alvarado-score of de Appendicitis Inflammatory Response (AIR)-score, gecombineerd met doelgerichte beeldvorming, verlaagt zowel het aantal onnodige appendectomieën als de morbiditeit door perforatie 1,3.

1. Etiologie en risicofactoren

  • Luminale obstructie (primaire trigger in >80% van de gevallen) 1,2:
    • Lymfoïde folliculaire hyperplasie (60%): voornaamste oorzaak bij kinderen en jongvolwassenen als gevolg van een virale gastro-enteritis, bovensteluchtweginfectie, Epstein-Barr-virus of mazelen.
    • Fecoliet / appendicoliet (35%): ingedikte, verkalkte ontlasting; komt vaker voor bij volwassenen en is sterk geassocieerd met gecompliceerde of geprofereerde appendicitis.
    • Neoplasmata (1–2% bij patiënten >40 jaar): neuroendocriene tumor van de appendix (carcinoïd), appendiculaire mucineuze neoplastische laesie (LAMN) of een caecumcarcinoom dat de uitgang van de appendix blokkeert.
    • Parasieten en vreemde voorwerpen (<1%): Enterobius vermicularis (aarsmaden), Ascaris lumbricoides, ingeslikte zaden of bariumresten.
  • Epidemiologische risicofactoren: piekincidentie op de leeftijd van 10–30 jaar; lichte mannelijke overwicht (1,4:1); een vezelarm voedingspatroon.

2. Pathofysiologie

Verstopping van het smalle appendixlumen (normale capaciteit ca. 0,1 ml) creëert een gesloten-luseffect terwijl slijmbekercellen doorgaan met de productie van mucus. De stijgende intraluminale druk overschrijdt de veneuze en lymfatische afvoerdruk, wat leidt tot mucosale ischemie, bacteriële translocatie (Escherichia coli en Bacteroides fragilis), transmurale neutrofiele infiltratie van de muscularis propria (het histopathologische kenmerk) en uiteindelijk necrose van de arteria appendicularis (een terminale tak van de arteria ileocolica) 1,2.

Stroomdiagram van de pathofysiologie van acute appendicitis 1 Luminale obstructie Fecoliet of lymfoïde hyperplasie sluit het lumen van de appendix af. 2 Verhoogde druk Door mucussecretie stijgt de intraluminale druk, wat de veneuze outflow belemmert. 3 Ischemie en infectie Mucosale ischemie leidt tot bacteriële translocatie en transmurale neutrofiele infiltratie. 4 Infarct en perforatie Uiteindelijk treedt ischemische necrose op, wat kan resulteren in een perforatie van de appendix.

3. Klinische presentatie en klassieke symptomen

  • Klassiek migrerend pijnpatroon (de sequentie van Murphy, 50–60% van de patiënten):
    • Vroege viscerale fase (0–12 uur): doffe, slecht gelokaliseerde centrale pijn rond de navel of in de bovenbuik (coliekpijn), geleid door autonome viscerale afferente zenuwbanen die ter hoogte van T10 het ruggenmerg binnenkomen. Dit gaat gepaard met uitgesproken anorexie ("hamburgerteken"), misselijkheid en 1 tot 2 episodes van braken (braken volgt vrijwel altijd ná het ontstaan van de pijn; braken vóór de pijn wijst eerder op gastro-enteritis) 1,2.
    • Late somatische fase (12–24 uur): zodra het transmurale exudaat het pariëtale peritoneum prikkelt, lokaliseert de pijn zich scherp in de rechter onderbuik (ROB) op het punt van McBurney (op eenderde van de afstand langs de lijn tussen de spina iliaca anterior superior [SIAS] en de navel).
  • Klassieke lichamelijke onderzoekstekenen 1,2:
    • Pijnpunten van McBurney en drukpijn met loslaatpijn (teken van Blumberg): maximaal gelokaliseerde gevoeligheid en spierverzet in de ROB.
    • Teken van Rovsing: diepe palpatoire druk in de linker onderbuik (LOB) wekt pijn op in de rechter onderbuik door retrograde verplaatsing van colonlucht langs het ontstoken peritoneum.
    • Psoas-teken (proef van Cope): pijn in de ROB bij passieve strekking van de rechter heup (patiënt in linker zijligging) of actieve flexie tegen weerstand — wijst op een retrocaecale appendix die op de musculus iliopsoas ligt.
    • Obturator-teken (proef van Cope): hypogastrische of ROB-pijn bij passieve endorotatie van de gebogen rechter heup en knie — wijst op een pelviene appendix die in contact staat met de musculus obturator internus.
    • Teken van Dunphy: scherpe toename van de pijn in de ROB bij hoesten.

4. Diagnostisch onderzoek en interpretatie

Laboratoriumonderzoek en bedside-onderzoek (2-koloms klinische tabel)
Diagnostische test Verwacht klinisch bevinding en diagnostische betekenis
Volledig bloedbeeld (Hb, Leukocyten, Trombocyten) Leucocytose (leucocytengetal 11.000–18.000/mm³) met linksverschuiving en neutrofilie (>75% neutrofielen). Een getal >18.000/mm³ wijst op een gangreneuze of geprofereerde appendicitis.
C-reactieve proteïne (CRP) Verhoogd (>10 mg/l) na 6–12 uur na aanvang van de symptomen. Een normaal leukocytengetal en normale CRP-waarde na >12 uur heeft een negatieve voorspellende waarde van >98% voor acute appendicitis.
Urine bèta-hCG (Verplicht) Verplicht bij alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd om een geruptureerde buitenbaarmoederlijke zwangerschap (extra-uteriene gravidity) uit te sluiten voorafgaand aan CT of operatie.
Urinestick en sediment Lichte steriele pyurie of microscopische hematurie komt voor bij 20–30% door irritatie van de ureter of blaas door een nabijgelegen ontstoken pelviene appendix; positieve nitrieten wijzen op een urineweginfectie.
Beeldvorming en radiologie
  • Echografie met gegradueerde compressie (Eerste keus bij kinderen, jonge magere volwassenen en zwangeren) 1,3:
    • Niet-comprimeerbare, blind eindigende tubulaire structuur in de ROB met een buitendiameter van >6 mm.
    • Target-teken (roos-teken) in axiale doorsnede met een wanddikte >2 mm.
    • Appendicoliet: echogene intraluminale structuur met dorsale akoestische schaduw.
    • Circumferentiële wandhyperemie op kleuren-doppler ("ring of fire") en hyperechoïsche periapendiculaire vetinfiltratie.
  • Contrastversterkte CT-scan van abdomen en bekken (Gouden standaard bij volwassenen; sensitiviteit 96–98%, specificiteit 94–98%) 1,3:
    • Vergrote appendix met een buitendiameter van >6–7 mm die zich niet vult met oraal/rectaal contrast of gas.
    • Circumferentiële wandverdikking (>2–3 mm) met sterke aankleuring ("target-teken") en periapendiculaire vetinfiltratie.
    • Arrowhead-teken / Caecale bar-teken: lokale verdikking van de caecumpool rondom de afgesloten appendiceale opening.
    • Tekenen van perforatie: extraluminaal gas, extraluminaal appendicoliet, focaal defect in de aankleurende appendwand of een periapendiculair abces met randkleuring.

5. Klinische scoringslijst — Alvarado-score (MANTRELS)

Klinische en laboratoriumparameter (MANTRELS-ezelsbruggetje) Score en risicostratificatie
M — Migratie van de pijn naar de rechter onderbuik +1 punt
A — Anorexie (gebrek aan eetlust of ketonurie) +1 punt
N — Misselijkheid of braken +1 punt
T — Drukpijn in de rechter onderbuik (punt van McBurney) +2 punten
R — Loslaatpijn in de rechter onderbuik +1 punt
E — Verhoogde lichaamstemperatuur (≥37,3 °C) +1 punt
L — Leucocytose (leucocytengetal >10.000 /mm³) +2 punten
S — Linksverschuiving van het leukocytengetal (neutrofielen >75%) +1 punt
Interpretatie totale Alvarado-score (max. 10 punten) 0–4 pt: Onwaarschijnlijk (ontslag/observeren) · 5–6 pt: Twijfelachtig (echografie/CT-scan) · 7–10 pt: Grote waarschijnlijkheid (chirurgische consultatie ± CT)

6. Differentiële diagnose (2-koloms vergelijkingstabel)

Aandoening Onderscheidende klinische, biochemische en radiologische kenmerken
Mesenteriale lymfadenitis Kinderen/adolescenten na recente virale keelontsteking of bovensteluchtweginfectie; vroege hoge koorts (>38,5 °C); echo/CT toont een normale appendix (<6 mm) met gegroepeerde, vergrote mesenteriale lymfeklieren in de ROB (>8–10 mm).
Geruptureerde extra-uteriene gravidity / Ovariumtorsie Positieve bèta-hCG bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap met amenorroe en vaginaal bloedverlies; plotselinge, hevige unilaterale bekkenpijn met het whirlpool-teken en afwezige dopplerflow bij ovariumtorsie.
Divertikel van Meckel-ontsteking Klinisch niet te onderscheiden van acute appendicitis; gelokaliseerd aan de antimesenteriale rand van het ileum terminale binnen 60 cm van de ileocaecale klep; controleer hierop als de appendix er bij laparoscopie rustig uitziet!
Terminale ileïtis (Ziekte van Crohn / Yersinia enterocolitica) Langdurige diarree, gewichtsverlies, aften in de mond of erythema nodosum; CT toont langdurige, concentrische wandverdikking en "creeping fat" van het terminale ileum.
Rechter uretersteen (niersteenkoliek) Koliekachtige flank-liespijn (patiënt kan geen rust vinden, in tegenstelling tot peritonitis waarbij de patiënt stil ligt), microscopische hematurie, hyperdense steen op een unenhanced CT-scan van de nieren en urinewegen.

7. Behandeling en managementprotocol

  • Initiële stabilisatie en reanimatie:
    • Houd de patiënt nuchter (niet per os / NPO), breng een infuus aan, dien isotone kristalloïden toe (Hartmann-oplosser of 0,9% NaCl) en geef direct intraveneuze pijnstilling (IV paracetamol + getitreerde opioïden — klinische studies tonen aan dat analgesie peritoneale tekenen niet maskeert) en anti-emetica (ondansetron 4 mg IV) 1,2.
    • Preoperatieve IV-antibiotica: toedienen binnen 60 minuten voor de incisie tegen Gram-negatieve bacillen en anaëroben — bijvoorbeeld Cefuroxim 1,5 g IV + Metronidazol 500 mg IV (of Amoxicilline-clavulaanzuur 1,2 g IV; Piperacilline-tazobactam 4,5 g IV in geval van perforatie) 1,3.
  • Chirurgische behandeling (Laparoscopische appendectomie — de gouden standaard):
    • Een laparoscopie via drie poorten (navelpoort, suprapubische poort, linker onderbuikspoort) resulteert in minder wondinfecties, minder postoperatieve pijn, een snellere werkhervatting en biedt diagnostisch zicht op het kleine bekken en het terminale ileum in vergelijking met een open snede volgens McBurney of Lanz 1,3.
    • Intraoperatieve richtlijn: als de appendix er bij een diagnostische laparoscopie macroscopisch normaal uitziet en er geen alternatieve pathologie (zoals een Meckel-divertikel, adnexpathologie of de ziekte van Crohn) wordt gevonden, wordt de appendix alsnog verwijderd om toekomstige diagnostische verwarring te voorkomen.
    • Postoperatieve antibiotica: een ongecompliceerde, niet-geperforeerde appendicitis vereist geen postoperatieve antibiotica; een geperforeerde of gangreneuze appendicitis vereist 3 tot 5 dagen intraveneuze of orale breed-spectrum antibiotica totdat de patiënt koortsvrij is en de leukocytenwaarde is genormaliseerd 1,3.
  • Appendiculair infiltraat / phlegmon (Regime van Ochsner-Sherren):
    • Bij een late presentatie (>5 dagen) met een lokaal infiltraat of abces in de ROB en zonder tekenen van gegeneraliseerde peritonitis: behandel conservatief met IV-antibiotica en eventueel CT- of echogeleide percutane drainage van collecties groter dan 3–4 cm, gevolgd door een coloscopie en CT-scan na 6–8 weken bij patiënten van 40 jaar en ouder om een maligniteit van het caecum of de appendix uit te sluiten 1,3.

8. Complicaties en prognose

  • Perforatie (15–20% in totaal; hoger bij kinderen <5 jaar en ouderen >65 jaar): leidt tot een lokaal periapendiculair abces, bekkenabces (dat zich dagen postoperatief kan uiten in slingerende koorts en slijmerige diarree) of gegeneraliseerde peritonitis in vier kwadranten.
  • Wondinfectie en intra-abdominaal abces: de meest voorkomende postoperatieve complicaties.
  • Stompappendicitis: recidiverende ontsteking van een achtergebleven appendixstomp die langer is dan 5 mm tijdens de primaire operatie (ligeer de basis van de appendix altijd flush met de caecumwand waar de taeniae coli samenkomen).
  • Pyleflebitis: zeldzame, levensbedreigende septische tromboflebitis van de vena mesenterica superior en vena portae, die zich presenteert met heftige koude rillingen, icterus en leverabcessen.