Acute pericarditis (Acute Pericarditis) is een acute ontstekingsaandoening van het hartzakje (pericardium) en is verantwoordelijk voor ongeveer 5% van alle presentaties op de spoedeisende hulp vanwege niet-ischemische pijn op de borst 1,2. De diagnose wordt klinisch gesteld op basis van de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC), waarbij de behandeling in de eerste lijn bestaat uit een combinatie van colchicine en aspirine of een ontstekingsremmer (NSAID) om recidieven te voorkomen 1,3.
Epidemiologie
Acute pericarditis komt voor in alle leeftijdsgroepen, maar kent een piekincidentie bij mannen in de leeftijd van 16 tot 65 jaar 1,2. Ongeveer 15 tot 30% van de patiënten die zonder colchicine worden behandeld, krijgt binnen 18 maanden te maken met een recidief 3.
Etiologie
In westerse landen is 80 tot 90% van de gevallen idiopathisch of vermoedelijk viraal van aard 1,2:
infectieus: virale verwekkers (coxsackievirus, echovirus, adenovirus, SARS-CoV-2, hiv), bacteriële infecties (Mycobacterium tuberculosis — de belangrijkste oorzaak in endemische gebieden), of schimmelinfecties
auto-immuun en post-cardiac letsel: systemische lupus erythematosus (SLE), reumatoïde artritis, Dressler-syndroom (pericarditis na een myocardinfarct), of een post-pericardiotomiesyndroom 1
metabool: uremische pericarditis bij gevorderde chronische nierinsufficiëntie of myxoedeem
neoplastisch: metastasen van long- of borstcarcinoom, of lymfoom
Klinische presentatie
Volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) is voor de klinische diagnose van acute pericarditis ten minste voldoen aan 2 van de volgende 4 criteria vereist 1:
pericarditis-pijn op de borst (>85-90% van de gevallen): scherpe, pleuritische en retrosternale pijn die kan uitstralen naar de monnikskapspier (trapeziusrand) via prikkeling van de n. phrenicus, en die verbetert bij rechtop zitten en voorover leunen
pericardiaal wrijfgeluid (<33% van de gevallen): een hoogwaardig, krassend, trifasisch auscultatoir geluid dat het best hoorbaar is langs de linker sternale rand terwijl de patiënt voorover leunt aan het einde van de expiratie
karakteristieke ecg-afwijkingen (tot 60% van de gevallen): nieuwe, wijdverbreide ST-segmentelevaties en/of PR-segmentdepressies
pericardiale effusie (tot 60% van de gevallen): een nieuwe of toenemende vochtophoping zichtbaar op de transthoracale echo
Onderzoeken
Ecg
Het 12-kanaals ecg doorloopt klassiek vier opeenvolgende fasen 1,2:
fase 1 (uren tot dagen): wijdverbreide concave ("zadelvormige") ST-segmentelevaties en PR-segmentdepressies in de extremiteiten- en precoriale afwijkingen, met reciproke ST-depressies en PR-elevaties in afleiding aVR (en V1), plus de aanwezigheid van het teken van Spodick (neerellende TP-segment)
fase 2 (1-2 weken): normalisatie van de ST- en PR-segmenten met afvlakking van de T-toppen
fase 3 (2-3 weken): diffuse inversie van de T-toppen (wat pas optreedt nadat de ST-segmenten naar de uitgangswaarde zijn teruggekeerd, in tegenstelling tot bij een ST-elevatiemycocardinfarct)
fase 4 (weken tot maanden): herstel naar het normale uitgangs-ecg
Laboratoriumonderzoek
ontstekingsmarkers: verhoogde C-reactieve proteïne (CRP), bezinking (BSE) en leukocytose ondersteunen de diagnose en helpen bij het bepalen van de behandelingsduur 1
cardiale troponine: licht verhoogd bij 20 tot 30% van de patiënten, wat wijst op gelijktijdige ontsteking van het onderliggende myocard (myopericarditis) 1,2
Beeldvorming
transthoracale echocardiografie (TTE): wordt aanbevolen bij alle patiënten om pericardvocht te kwantificeren en harttamponade uit te sluiten (herkenbaar aan diastolische collaps van de rechterventrikel, systolische collaps van het rechteratrium en een plethorende VCI) 1
cardiale MRI (CMR): toont circulaire verdikking van het pericard (>3 mm), T2-STIR oedeem van het pericard en late gadolinium-aangekleuring (LGE) van het hartzakje
Management en verpleegkundige zorg
| Behandelingscomponent | Details en verpleegkundige aandachtspunten |
|---|---|
| Eerstelijns medicamenteuze therapie | Hoge dosering aspirine (750–1000 mg om de 8 uur) of ibuprofen (600 mg om de 8 uur) met maagbescherming gedurende 1-2 weken, gecombineerd met lage dosering colchicine (0,5 mg eenmaal daags bij <70 kg of 0,5 mg tweemaal daags bij ≥70 kg) gedurende 3 maanden, wat het recidiefpercentage halveert 1,3. |
| Bedside monitoring en vitale functies | Registreer regelmatig de hartfrequentie, bloeddruk en temperatuur. Let op tekenen van hemodynamische instabiliteit of een dreigende tamponade (lage bloeddruk, stijgende jugulaire veneuze druk, demping van harttonen). Controleer de therapietrouw en observeer op maag-darmklachten door NSAID's of colchicine. |
| Lichamelijke rust en inspanningsbeperking | Vermijd intensieve fysieke inspanning totdat de klachten verdwenen zijn, de ontstekingswaarden (CRP) genormaliseerd zijn en het ecg en de echo verbetering tonen (minimaal 3 maanden rust voor wedstrijdsporters) 1. |
| Corticosteroïden | Strikt gereserveerd voor patiënten met contra-indicaties voor NSAID's/colchicine of met specifieke auto-immuunziekten, aangezien vroegtijdig gebruik van steroïden het risico op een recidief vergroot 1,3. |
Differentiële diagnose
ST-elevatiemycocardinfarct (STEMI): gekenmerkt door convexe ("tombstone") ST-elevaties gelokaliseerd in een specifiek coronair vaatgebied, reciproke ST-depressies in andere afleidingen dan aVR/V1, en afwezigheid van PR-depressies 1,2
benigne vroege repolarisatie: ST-elevaties die het meest uitgesproken zijn in de precoriale afleidingen (V2-V5) met inkepingen bij het J-punt ("haakje"), een ST/T-ratio van <0,25 in afleiding V6 en geen dynamische evolutie
longembolie: pleuritische pijn op de borst gepaard gaande met tachycardie, hypoxie en een ecg dat duidt op overbelasting van het rechterhart
