Boezemfibrilleren (Atrial fibrillation) is een supraventriculaire tachyartritmie die wordt gekenmerkt door ongecoördineerde elektrische activiteit in de boezems van het hart, wat resulteert in een ineffectieve mechanische contractie van de atria 1,2. Deze aandoening komt wereldwijd voor bij 2 tot 4% van de volwassen bevolking en verhoogt het risico op een ischemisch herseninfarct door embolieën verviervoudigd tot verfvoudigd 1,2.

1. Etiologie en Risicofactoren (PIRATES-ezelsbruggetje)

  • Pulmonale aandoeningen: longembolie, COPD, obstructieve slaapapneu (OSA), pneumonie.
  • Ischemische en structurele hartaandoeningen: coronaire hartziekte, hartfalen met verminderde of behouden ejectiefractie (HFrEF/HFpEF), hypertensieve hartziekte.
  • Rheumatische en klepaandoeningen: mitraalstenose en mitraalinsufficiëntie die leiden tot dilatatie van het linker atrium.
  • Alcohol en acute uitlokkende factoren: acute alcoholintoxicatie (het zogenaamde holiday heart syndrome), sepsis, postoperatieve fase na hartchirurgie, elektrolytenstoornissen (hypokiëmie, hypomagnesiëmie).
  • Thyreotoxicose: manifeste of subklinische hyperthyreoïdie (de ziekte van Graves of toxisch multinodulair struma).
  • Elders (oude leeftijd) en genetische kanaalopathieën.
  • Sick sinus syndrome (tachy-brady-syndroom).

2. Pathofysiologie en Temporele Classificatie

Ectopische elektrische prikkels, die vaak ontspruiten uit de myocardiale manchetten rondom de longaders (pulmonary veins), activeren het linker atrium via meervoudige re-entry-golfjes. Dit leidt tot het fenomeen waarbij "boezemfibrilleren boezemfibrilleren uitlokt". Het verlies van een gecoördineerde atriale contractie ontneemt de hartkamers de late diastolische vulling (de zogenaamde atrial kick), wat de ventriculaire vulling met 15 tot 25% vermindert. Bovendien bevordert dit bloedstase in het linker hartoor (Left Atrial Appendage, LAA), de plek waar meer dan 90% van de trombi bij non-valvulair boezemfibrilleren ontstaan 1,2.

Stroomschema Behandeling Boezemfibrilleren (Atrial fibrillation) 1 Stap 1: Acute beoordeling Directe cardioversie bij hemodynamische instabiliteit 2 Stap 2: Frequentie- of ritmecontrole Hartfrequentie verlagen met bètablokkers of ritmeherstel overwegen 3 Stap 3: Antistollingstherapie Starten van een DOAC op basis van de CHA₂DS₂-VASc score 4 Stap 4: Langetermijnopvolging Leefstijlaanpassingen en controle van co-morbiditeiten
  • Paroxismaal boezemfibrilleren (Paroxysmal AF): Spontaan or met medische ingrepen terminerend binnen 7 dagen na aanvang (meestal binnen 48 uur).
  • Persisterend boezemfibrilleren (Persistent AF): Aanhoudend boezemfibrilleren dat langer duurt dan 7 dagen en niet spontaan overgaat.
  • Langdurig persisterend boezemfibrilleren (Long-standing persistent AF): Continu aanwezig boezemfibrilleren dat langer duurt dan 12 maanden waarbij een ritmecontrole-strategie wordt nagestreefd.
  • Permanent boezemfibrilleren (Permanent AF): Vorm waarbij de arts en de patiënt hebben besloten om geen pogingen meer te ondernemen om het sinustritme te herstellen.

3. Klinische Presentatie en Lichamelijk Onderzoek

  • Symptomen: Hartkloppingen (palpitaties), kortademigheid bij inspanning, vermoeidheid, licht in het hoofd, pijn op de borst, of volledig klachtenvrij ("stil boezemfibrilleren").
  • Bevindingen bij lichamelijk onderzoek:
    • Een irregulier irregulaire pols qua frequentie en volume, gepaard gaande met een apicaal-radiaal polsdeficit.
    • Afwezigheid van de a-top in het jugulaire veneuze polsschema (JVP) als gevolg van het ontbreken van de rechter atriale contractie.
    • Variabele luidheid van de eerste harttoon (S1) en afwezigheid van een vierde harttoon (S4).

4. Diagnostisch Traject en Interpretatie

Onderzoek Te verwachten bevinding en diagnostisch doel
12-Afleidingen ECG (Gouden Standaard) 1. Afwezigheid van duidelijke P-toppen · 2. Chaotische fibrillatiegolfjes (f-golven, 350-600/min) · 3. Irregulier irregulaire RR-intervallen · 4. Smal QRS-complex tenzij er sprake is van een bundeltakblok of aberrante geleiding (Ashman-fenomeen).
Schildklierfunctietesten (TSH, Vrij T4) Verplicht bij elke nieuwe diagnose om occulte thyreotoxicose uit te sluiten.
Serum elektrolyten (K⁺, Mg²⁺), nier- en leverfunctie Streef naar kalium > 4,0 mmol/L en magnesium > 0,9 mmol/L; bereken de creatinineklaring (Cockcroft-Gault) voor correcte dosering van DOAC's.
Transthoracale Echocardiografie (TTE) Beoordeling van de linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF), de grootte van het linker atrium en eventuele onderliggende klepaandoeningen.
Transoesofagale Echocardiografie (TOE / TEE) Gouden standaard om het linker hartoor (LAA) te beoordelen op de aanwezigheid van een trombus voorafgaand aan een acute cardioversie.

5. Risicostratificatie voor Beroerte — CHA₂DS₂-VASc Score

Klinische risicofactor Punten en antistollingsdrempel
C — Congestief hartfalen (of LVEF ≤ 40%) +1 punt
H — Hypertensie (of behandeld voor hoge bloeddruk) +1 punt
A₂ — Leeftijd ≥ 75 jaar +2 punten
D — Diabetes mellitus +1 punt
S₂ — Eerdere beroerte, TIA of trombo-embolie +2 punten
V — Vasculaire ziekte (hartinfarct, perifeer arteriaal vaatlijden) +1 punt
A — Leeftijd 65–74 jaar +1 punt
Sc — Vrouwelijk geslacht (volgens de actuele ESC-richtlijnen wordt gekeken naar sekseneutrale risicofactoren) +1 punt (alleen als er al minstens één andere risicofactor aanwezig is)
Advies orale antistolling Score 0 (man) / 1 (vrouw): Geen antistolling · Score ≥ 1 (geslachtsonafhankelijk): Overweeg DOAC · Score ≥ 2 (mannen) / ≥ 3 (vrouwen): Sterke indicatie voor levenslange DOAC (of vitamine K-antagonist bij ernstige mitraalstenose of mechanische hartklep).

6. Differentiële Diagnose van Onregelmatige Tachycardie

Hartritmestoornis Onderscheidende ECG- en klinische kenmerken
Atriumflutter met variabele AV-geleiding Regelmatige 'zaagtand'-fluttergolven (atriumfrequentie rond 300 bpm) met variabele 2:1 of 3:1 geleiding naar de kamers.
Multifocale Atriale Tachycardie (MAT) Onregelmatig onregelmatig ritme met minstens 3 verschillende P-topmorfologieën; komt voornamelijk voor bij ernstige COPD.
Frequent premature atriale contracties (PAC's) Basisritme in sinustritme dat onderbroken wordt door vroege, afwijkende P'-toppen.

7. Management- en Behandelingsprotocol

  • Stap 1: Acute hemodynamische beoordeling:
    • Bij tekenen van hemodynamische instabiliteit (shock, syncope, acuut longoedeem, actieve myocardischemie): voer onmiddellijk gesynchroniseerde elektrische cardioversie (120–200 J bifasisch) uit, aangevuld met intraveneuze heparine 1,2.
  • Stap 2: Hartfrequentie- versus ritmecontrole in stabiele patiënten:
    • Eerstelijn hartfrequentiecontrole (Streefwaarde in rust < 110 bpm lenient, of < 80 bpm indien symptomatisch):
      • LVEF ≥ 40%: Cardioselectieve bètablokker (bisoprolol 2.5–10 mg eenmaal daags) of een non-dihydropyridine calciumantagonist (diltiazem of verapamil — gecontra-indiceerd bij HFrEF) 1,2.
      • LVEF < 40% (HFrEF): Bètablokker eventueel gecombineerd met digoxine (controleer nierfunctie en kaliumspiegel).
    • Ritmecontrole (Cardioversie en katheterablatie):
      • Geïndiceerd bij symptomatische patiënten of bij een eerste episode van boezemfibrilleren.
      • Farmacologische cardioversie (< 48 uur na start): Flecaïnide (alleen bij een structureel niet-afwijkend hart) of intraveneus amiodaron (veilig bij structurele harten/HFrEF) 1,2.
      • Pulmonale venenisolatie (PVI) katheterablatie: Superieur aan antiaritmica voor het behouden van het sinustritme bij paroxismaal of persisterend boezemfibrilleren.
  • Stap 3: Langdurige beroertepreventie (antistolling):
    • Directe Orale Anticoagulantia (DOAC's — Eerstelijn): Apixaban (5 mg tweemaal daags; dosisverlaging naar 2,5 mg tweemaal daags bij specifieke criteria zoals leeftijd ≥ 80 jaar of gewicht ≤ 60 kg), rivaroxaban, dabigatran of edoxaban.
    • Uitzondering bij valvulair boezemfibrilleren: Patiënten met een mechanische hartklep of een ernstige reumateuze mitraalstenose dienen te worden behandeld met een vitamine K-antagonist (coumarinederivaat, streef-INR 2,0–3,0); DOAC's zijn in deze groep gecontra-indiceerd.