Infectieuze endocarditis (gemodificeerde criteria van Duke) is een ernstige microbiële infectie van het endotheeloppervlak van het hart, die meestal native of prothetische hartkleppen, het muur-endocard of intracardiac vreemd materiaal aantast 1,2. De wereldwijde incidentie stijgt door vergrijzing, het toenemend gebruik van implanteerbare elektronische hartapparaten en frequente intravasculaire handelingen in de gezondheidszorg 3,5. Ondanks moderne antimicrobiële therapie en geavanceerde chirurgische technieken kent de aandoening een hoge 1-jaarsmortaliteit van meer dan 30%, wat een snelle herkenning en multidisciplinaire aanpak noodzakelijk maakt 2,6.

1. Etiologie & Risicofactoren

  • Grampositieve kokken: Staphylococcus aureus is wereldwijd de meest frequent geïsoleerde ziekteverwekker, met name in zorggerelateerde settings en bij intraveneus druggebruik (IVDU), waarbij vaak de tricuspidalisklep en native aortakleppen of mitralkleppen worden aangedaan 1,6. Viridans-groep streptokokken (o.a. Streptococcus sanguinis, S. mitis) blijven de voornaamste oorzaak van buiten het ziekenhuis opgelopen native-klependocarditis via translocatie van de mondflora 1,2. Enterococcus faecalis en E. faecium worden in toenemende mate aangetroffen bij oudere patiënten na urogenitale of gastro-intestinale ingrepen 3,6.
  • HACEK-groep: Lastig kweekbare gramnegatieve staafjes (Haemophilus-soorten, Aggregatibacter-soorten, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens en Kingella-soorten) veroorzaken kweeknegatieve endocarditis en verlopen vaak indolent 1,5.
  • Schimmels & Overige organismen: Candida- en Aspergillus-soorten komen vooral voor bij immuungecompromitteerde patiënten, dragers van klepprothesen en gebruikers van centrale veneuze katheters 1,2.
  • Anatomische & Patiëntgebonden risicofactoren: Preaexcisterende structurele hartaandoeningen (reumatische hartziekte, mitralisklepprolaps met regurgitatie, congenitale bicuspidale aortaklep), eerdere infectieuze endocarditis in de voorgeschiedenis, hartklepprothesen, pacemakers, implanteerbare cardioverter-defibrillatoren (ICD's) en chronische hemodialyse 1,3,5.

2. Pathofysiologie

Het ontstaan van infectieuze endocarditis begint met hemodynamische veranderingen of direct mechanisch trauma (zoals door een katheter of turbulente bloedstroom) dat het endotheel van de hartklep beschadigt 5,7. Dit legt subendotheliale extracellulaire matrixeiwitten zoals collageen en tissue factor bloot, wat lokale depositie van bloedplaatjes en fibrine triggert tot de vorming van steriele vegetaties, ook bekend als non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) 5,7. Tijdens periodes van voorbijgaande asymptomatische of symptomatische bacteriëmie (afkomstig van tandheelkundige ingrepen, mucosale barrières of huidlaesies) hechten circulerende micro-organismen zich aan de adhesieve matrixeiwitten van de NBTE via MSCRAMMs (microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules) 5,7. Eenmaal gehecht worden de pathogenen omgeven door bloedplaatjes en fibrine, waardoor een beschermende, avasculaire vegetatiematrix ontstaat die de microben afschermt van het immuunsysteem en circulerende leukocyten 5,7. Celgroei binnen deze vegetatie leidt tot lokaal weefselverval, klepbladperforatie, abcesvorming in de klepring en aanhoudende septische embolisatie naar het centrale zenuwstelsel, de milt, nieren en extremiteiten 5,7.

Diagnostisch stroomdiagram voor infectieuze endocarditis (gemodificeerde criteria van Duke) 1 Klinische verdenking Evalueer op aanhoudende koorts, risicofactoren en nieuwe hartgeruizen. 2 Bloedkweken & Beeldvorming Neem minimaal 3 sets bloedkweken af en verricht echocardiografie (TTE/TOE). 3 Classificatie van Duke Toets de bevindingen aan de grote en kleine gemodificeerde criteria van Duke. 4 BeDéleid & Interventie Start directe intraveneuze antibiotica en overweeg vroege chirurgische klepvervanging.

3. Klinische Presentatie & Klassieke Klinische Tekenen

  • Anamnese & Kardinale symptomen: Aanhoudende, wisselende of licht verhoogde koorts en koude rillingen zijn in meer dan 85% van de gevallen aanwezig 1,4. Constitutionele symptomen omvatten ernstige moeheid, anorexie, gewichtsverlies, nachtzweten, algehele malaise en dyspneu als gevolg van acute klepinsufficiëntie of hartfalen 1,3.
  • Lichamelijk Onderzoek & Genoemde Klinische Tekenen: Een nieuw ontdekt of veranderd regurgiterend hartgeruis (aanwezig bij tot wel 85% van de patiënten) 1. Perifere uitingen van immunotrombose en microvasculaire embolisatie omvatten:
    • Janeway-laesies: Niet-pijnlijke, hemorragische maculae of papulae op handpalmen en voetzolen (van immunologische of embolische oorsprong) 1.
    • Osler-noduli: Pijnlijke, erythemateuze subcutane noduli op de vingertoppen (door immuuncomplexdepositie) 1.
    • Splinterbloedingen: Lineaire, niet-wegdrukbare donkerbruine of roodachtige streepjes onder de nagelbedden, evenwijdig aan de lengteas van de vinger 1.
    • Roth-vlekken: Retinale bloedingen met bleke, witte centra zichtbaar bij fundoscopisch onderzoek 1.
    • Horlogeglasnagels en clubbing: Chronische vingerclubbing bij langdurige, subacute vormen 1.

4. Diagnostisch Traject & Interpretatie (Laboratorium, Beeldvorming & ECG/Pathologie)

Diagnostische Modaliteit / Test Verwachte Klinische, Radiologische & Laboratoriumbevinding
Gouden Standaard OnderzoekDrie afzonderlijke sets perifere bloedkweken (afgenomen met een tussenpoos van minimaal 30–60 minuten op verschillende venapunctieplaatsen) vóór de start van antimicrobiële therapie, gecombineerd met transoesofageale echocardiografie (TOE/TEE) om vegetatiegrootte, klepmorfologie en paravalvulaire uitbreiding te beoordelen 1,2.
LaboratoriumpanelNormocytaire normochrome anemie door een chronische ziekte, verhoogde ontstekingsparameters (bezinking [BSE] en C-reactief proteïne [CRP]), leukocytose met linksverschuiving (bij acute stafylokokkeninfecties), microscopische hematurie, proteïnurie en steriele pyurie als teken van focale glomerulonefritis of immuuncomplexdepositie 1,3.
Beeldvorming / Radiologie (X-ray, US, CT, MRI)Transthoracale echocardiografie (TTE) als eerste screening (sensitiviteit 50–70% bij native kleppen); TOE bij hoge klinische verdenking, een negatieve TTE met blijvende verdenking, of prothesenkleppen (sensitiviteit >90%) 1,2. Cardiale CT of 18F-FDG PET/CT-scan voor het aantonen van paravalvulaire abcessen, pseudo-aneurysmata of device-gerelateerde infecties als echo-onderzoek onduidelijk is 3,5. MRI van de hersenen voor het opsporen van stille of actieve septische embolieën en mycotische aneurysmata 7.
ECG / Histopathologie / ProcedureelHartfilmpje (ECG) ter bewaking van nieuwe geleidingsstoornissen of hartblok, wijzend op aortaworteluitbreiding en abcesvorming. Histopathologisch onderzoek en brede PCR op chirurgisch verwijderd klepweefsel of vegetatiemateriaal 1,3.

5. Stadiëring, Classificatie & Klinische Scoresystemen

Criterium / Stadium / Scoreonderdeel Klinische Drempelwaarde, Punten & Therapeutische Implicatie
Gemodificeerde Criterium van Duke: Pathologische CriteriaMicro-organismen aangetoond door kweek of histopathologie in een vegetatie, in een vegeterend of intracardiac abces, of in een pathologisch preparaat; of actieve endocarditis histologisch bevestigd op klepweefsel 1,3. Definitieve diagnose is bereikt bij 1 pathologisch criterium.
Gemodificeerde Criterium van Duke: Grote Klinische Criteria1. Bloedkweken positief voor typische IE-verwekkers uit twee afzonderlijke kweken, of aanhoudend positieve bloedkweken, of een enkele positieve kweek voor Coxiella burnetii. 2. Bewijs van endocardiale betrokkenheid door een positief echocardiogram (vegetatie, abces, nieuwe partiële dehiscentie van een klepprothese) of een nieuw regurgiterend hartgeruis 1,3.
Gemodificeerde Criterium van Duke: Kleine Klinische Criteria1. Predispositie (onderliggende hartaandoening of IVDU). 2. Koorts (>38,0°C). 3. Vasculaire verschijnselen (grote arteriële embolieën, septische longinfarcten, mycotisch aneurysma, intracraniële bloeding, conjunctivale bloedingen, Janeway-laesies). 4. Immunologische verschijnselen (glomerulonefritis, Osler-noduli, Roth-vlekken, reumafactor). 5. Microbiologisch bewijs dat niet voldoet aan de grote criteria 1,3.

6. Differentiële Diagnose

Differentiële Aandoening Onderscheidende Klinische, Biochemische & Beeldvormende Kenmerken
Niet-bacteriële trombotische endocarditis (Marantische endocarditis)Geassocieerd met gevorderde maligniteiten of hypercoagulabele toestanden (bijv. systemische lupus erythematodes via Libman-Sacks-endocarditis). Bloedkweken zijn steevast negatief en systemische trombo-embolieën treden op zonder aanhoudende koorts of sepsis 1,5.
Acuut Reumatisch KoortsPresenteert zich met migrerende polyartritis, carditis, erythema marginatum en chorea van Sydenham. Gaat gepaard met verhoogde antistreptolysinetiters (ASO) en recente streptokokkenkeelontsteking, maar mist echocardiografische klepvegetaties en aanhoudende bacteriëmie 1,2.
Systemische Lupus Erythematodes (SLE)Multisysteem auto-immuunziekte met vlinderexantheem, serositis, cytopenieën, positieve antinucleaire antistoffen (ANA) en anti-dsDNA-antistoffen. Klepafwijkingen (Libman-Sacks) zijn steriele verrukeuze vegetaties die beide zijden van de klepbladen kunnen betrekken 1,3.
Atriaal Myxoom of Cardiale TumorenGoedaardige of kwaadaardige intracardiale massa's die op echo vegetaties kunnen nabootsen en embolische complicaties of constitutionele symptomen veroorzaken. Bloedkweken zijn negatief en de aanhechting van de massa bevindt zich meestal op het interatriale septum in plaats van op de sluitingslijnen van de kleppen 1,2.

7. Behandeling & Behandelingsprotocol

  • Initiële Stabilisatie & Resuscitatie: Hemodynamische stabilisatie, continue hartbewaking en directe verwijzing naar een multidisciplinair Endocarditis Team (bestaande uit cardiologen, cardiothoracaal chirurgen, artsen-infectiologen en medisch microbiologen) 2,5.
  • Eerstelijns Medicamenteuze / Farmacologische Therapie (inclusief exacte volwassen dosering):
    • Empirische Therapie (in afwachting van bloedkweken): Intraveneuze ampicilline (2 g IV om de 4 uur) plus flucloxacilline (2 g IV om de 4 uur) plus gentamicine (1 mg/kg IV om de 8 uur, streefwaarde piek 3–5 mcg/mL, dalspiegel <1 mcg/mL) voor native kleppen. Bij penicilline-allergie of bij zorggerelateerde/prothesenklependocarditis met verdenking op MRSA: vancomycine (15–20 mg/kg IV om de 12 uur, streefwaarde dalspiegel 15–20 mcg/mL) plus gentamicine 1,3.
    • Gerichte Therapie: Aangepast op basis van gevoeligheidsbepalingen gedurende een totale duur van 4–6 weken. Bij meticilline-gevoelige S. aureus (MSSA): flucloxacilline 2 g IV om de 4 uur gedurende 4–6 weken. Bij MRSA: vancomycine 15–20 mg/kg IV om de 12 uur gedurende 6 weken 1,3.
  • Chirurgische / Interventionele Indicaties: Spoed of vroege chirurgische klepreparatie of -vervanging is geïndiceerd bij hartfalen dat refractair is voor medicamenteuze therapie, destructieve paravalvulaire complicaties (abces, fistel, hartblok), aanhoudende infectie (positieve bloedkweken >7–10 dagen ondanks adequate antimicrobiële therapie), grote mobiele vegetaties (>10 mm) met recidiverende systemische embolieën, en bij schimmels of multiresistente bacteriële verwekkers 2,3,6.

8. Complicaties & Prognose

  • Acute Cardiovasculaire Complicaties: Acuut congestief hartfalen als gevolg van ernstige klepinsufficiëntie, intracardiale fistels, paravalvulaire abcesvorming en geleidingsstoornissen of totaal hartblok door uitbreiding naar het geleidingssysteem van het hart 1,3.
  • Neurologische & Systemische Embolische Complicaties: Embolisch CVA, transiënt ischemische attacks (TIA), hersenabcessen, mycotische aneurysmata, meningitis en septische infarcten van milt, nieren, mesenterium en onderste extremiteiten (voorkomend bij 20–40% van de patiënten) 6,7.
  • Prognose & Mortaliteit: De ziekenhuismortaliteit en de 1-jaarsmortaliteit blijven hoog (ca. 20–30%) ondanks optimale richtlijnconforme antimicrobiële en chirurgische interventie, grotendeels gedreven door co-morbiditeit van de patiënt, laattijdige diagnose, een S. aureus-etiologie en onbehandelbaar hartfalen 2,6.