ST-segmentelevatie-myocardinfarct (STEMI) is een levensbedreigende klinische presentatie van het acute coronairsyndroom (ACS) dat wordt veroorzaakt door een acute, volledige trombotische occlusie van een epicardiale kransslagader (coronairarterie), wat resulteert in transmurale myocardischemie en necrose 1,2. Snelle herkenning middels een 12-afleidingen-ecg binnen 10 minuten na het eerste medische contact en directe reperfusie via primaire percutane coronair interventie (pPCI) zijn van levensbelang om de mortaliteit te reduceren 1,2.

Behandelingsprotocol voor ST-segmentelevatie-myocardinfarct (ST-elevation myocardial infarction) 1 ECG-beoordeling binnen 10 minuten Identificeer persisterende ST-elevatie in ≥2 aanerenzende afleidingen 2 Directe medicamenteuze start Toediening van aspirine (300 mg) en een P2Y12-remmer (ticagrelor 180 mg) 3 Reperfusiekeuze (<120 min) Primaire PCI binnen 120 minuten na ECG-diagnose heeft de absolute voorkeur 4 Trombolyse bij uitstel IV tenecteplase binnen 12 hours als PCI niet binnen 120 minuten beschikbaar is

Pathofysiologie (Pathophysiology)

Een STEMI ontstaat meestal door de ruptuur of fissuur van een instabiele atherosclerotische plaque, gevolgd door plaatjesaggregatie, fibrinetrombusvorming en een volledige afsluiting van het aangedane vat 1. Myocardiale necrose begint in het subendocardium na 15 tot 20 minuten ischemie en breidt zich transmuraal uit richting het epicardium (het zogeheten "frontlinie-fenomeen" of wavefront phenomenon) binnen een tijdsbestek van 3 tot 6 uur 1,2.

Klinische presentatie (Clinical presentation)

  • Typische ischemische pijn op de borst (typical ischaemic chest pain): hevige, drukkende of verpletterende retrosternale pijn die langer dan 20 minuten aanhoudt, vaak uitstralend naar de linkerarm, schouder, hals of kaak, en die niet verbetert na sublinguale toediening van nitroglycerine (glyceryltrinitraat, GTN).

  • Autonome symptomen (autonomic features): hevige transpiratie (diaforese), misselijkheid, braken en bleekheid.

  • Atypische of stille presentatie (atypical / silent presentation): kortademigheid (dyspneu), epigastrische pijn of syncope (met name bij oudere patiënten, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus) 1.

Onderzoeken (Investigations)

ECG

Diagnostische ecg-criteria (in afwezigheid van linker ventrikelhypertrofie of een linkerbundeltakblok) vereisen een nieuwe J-punt ST-segmentelevatie in ten minste twee aanerenzende afleidingen 1,2:

  • Afleidingen V2–V3: $\ge 2,0\text{ mm}$ bij mannen van 40 jaar en ouder ($\ge 2,5\text{ mm}$ bij mannen jonger dan 40 jaar) of $\ge 1,5\text{ mm}$ bij vrouwen.

  • Alle overige aanerenzende afleidingen: $\ge 1,0\text{ mm}$.

  • Anatomische lokalisatie (anatomical localisation):

    • Anterieur / anteroseptaal (V1–V4): ramus interventricularis anterior (LAD-arterie).

    • Inferieur (II, III, aVF): rechter coronairarterie (RCA, 80%) of ramus circumflexus (LCx, 20%); verricht altijd rechtszijdige afleidingen (V4R) om een rechterventrikelinfarct uit te sluiten.

    • Lateraal (I, aVL, V5–V6): ramus circumflexus (LCx) of diagonale tak.

    • Posterieur (hoge R-toppen en horizontale ST-depressie in V1–V3; ST-elevatie in V7–V9): ramus interventricularis posterior (PDA) of LCx-arterie.

  • STEMI-equivalenten (STEMI equivalents): De Winter T-toppen, Sgarbossa-positief linkerbundeltakblok en het Wellens-syndroom 1,2.

Klinisch Kenmerk / Parameter Specificatie en Beoordeling
Eerste medische contact tot ECG (First Medical Contact to ECG) Binnen 10 minuten na aankomst van de ambulance of in de spoedpost1
Ischemische Pijntermijn (Ischaemic Pain Duration) Meestal >20 minuten, niet responsief op sublinguale nitraten
ECG-criteria ST-elevatie $\ge 1\text{ mm}$ in standaard afleidingen; $\ge 1,5\text{ tot } 2,5\text{ mm}$ in V2–V3 afhankelijk van geslacht en leeftijd2
Primaire PCI-tijdslimiet (Door-to-Balloon Time) Binnen 120 minuten vanaf diagnose; streeftijd <60–90 minuten

Behandeling en Verpleegkundige Zorg (Management)

  • Directe acute therapie (immediate acute therapy): toediening van een oplaadp dosis aspirine (300 mg, kauwtablet) gecombineerd met een krachtige P2Y12-remmer (ticagrelor 180 mg of prasugrel 60 mg), ongefractioneerde heparine en adequate pijnstilling. Zuurstofsuppletie is uitsluitend geïndiceerd bij een zuurstofsaturatie ($SpO_2$) $<90\%$ 1,2.

  • Reperfusiestrategie (reperfusion strategy):

    • Primaire percutane coronair interventie (Primary PCI): De gouden standaard, mits deze kan worden uitgevoerd binnen 120 minuten na de ecg-diagnose.

    • Trombolyse / Fibrinolyse (Fibrinolysis): Geïndiceerd binnen 12 uur na aanvang van de symptomen indien primaire PCI niet binnen 120 minuten haalbaar is, direct gevolgd door transfer voor coronairangiografie 1,2.

  • Secundaire preventie en monitoring (secondary prevention): Dubbele plaatjesremming (dual antiplatelet therapy, DAPT) gedurende 12 maanden, een statine in hoge dosering, bètablokkers, ACE-remmers of ARB's, en mineralocorticoïdreceptorantagonisten indien de ejectiefractie van de linker ventrikels ($\text{LVEF}$) $\le 40\%$ bedraagt 1.

  • Bedside verpleegkundige monitoring: Continue bewaking van het ritme en de hartslag via telemetrie, controle van de vitale functies (bloeddruk, pols, ademhaling en $SpO_2$) elk uur tijdens de acute fase, observatie op tekenen van acuut hartfalen (crepitaties over de longen, verhoogde JVP), en strikte controle van de vochtbalans.

Zie ook (See also)