Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (Acute appendicitis) to ostre transmuralne zapalenie wyrostka robaczkowego (Vermiform appendix), które stanowi najczęstsze wskazanie do pilnej operacji chirurgicznej w obrębie jamy brzusznej na świecie (ryzyko w ciągu życia wynosi 7–8%) 1,2. Szybka stratyfikacja kliniczna z użyciem skali Alvardo (Alvarado Score) lub skali AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score) w połączeniu z ukierunkowaną diagnostyką obrazową pozwala ograniczyć odsetek ujemnych appendektomii oraz powikłań związanych z perforacją 1,3.

1. Etiologia i czynniki ryzyka

  • Obturacja światła wyrostka (główny czynnik wyzwalający w ponad 80% przypadków) 1,2:
    • Przerost grudek chłonnych (60%): dominująca przyczyna u dzieci i młodych dorosłych, wtórna do wirusowego zapalenia żołądka i jelit, infekcji górnych dróg oddechowych, wirusa Epstein-Barr lub odry.
    • Kamień kałowy / Kałak (Faecolith / Appendicolith) (35%): skondensowany, zwapniały zlepieńców kałowy; najczęstszy u dorosłych i silnie związany z zapaleniem powikłanym lub przedziurawieniem.
    • Nowotwory (1–2% u pacjentów po 40. roku życia): guz neuroendokrynny wyrostka (Appendiceal carcinoid), nisko złośliwy nowotwór śluzuzależny (LAMN) lub gruczolakorak kątnicy blokujący ujście wyrostka.
    • Pasożyty i ciała obce (<1%): owsik ludzki (Enterobius vermicularis), glista ludzka (Ascaris lumbricoides), połknięte nasiona lub masa kontrastu barytowego.
  • Epidemiologiczne czynniki ryzyka: szczyt zachorowań w wieku 10–30 lat; niewielka przewaga płci męskiej (1,4:1); niska podaż błonnika pokarmowego w diecie.

2. Patofizjologia

Zablokowanie wąskiego światła wyrostka (o normalnej pojemności ok. 0,1 ml) prowadzi do powstania zamkniętej pętli, podczas gdy komórki kubkowe nadal wydzielają śluz. Rosnące ciśnienie wewnątrzluminarne przewyższa ciśnienie w naczyniach żylnych i limfatycznych, co skutkuje niedokrwieniem śluzówki, translokacją bakteryjną (Escherichia coli oraz Bacteroides fragilis), naciekiem neutrofilowym błony mięśniowej (cecha histopatologiczna) oraz ostatecznym zawałem tętnicy wyrostkowej (gałęzi końcowej tętnicy krętniczo-okrężniczej odchodzącej od tętnicy krezkowej górnej) 1,2.

Patofizjologia ostrych zmian w wyrostku robaczkowym (Acute appendicitis) 1 Obturacja światła Zablokowanie ujścia wyrostka przez kamień kałowy (Faecolith) lub hiperplazję chłonną 2 Wzrost ciśnienia Gromadzenie śluzu, wzrost ciśnienia wewnątrzluminarnego i niedokrwienie ściany narządu 3 Translokacja bakterii Namnażanie mikroorganizmów (Escherichia coli, Bacteroides fragilis) i naciek neutrofilowy 4 Zendra/Perforacja Martwica transmuralna ściany, zawał tętnicy wyrostkowej i ryzyko perforacji

3. Obraz kliniczny i klasyczne objawy przedmiotowe

  • Klasyczna sekwencja bólowa (sekwencja Murphy'ego, u 50–60% pacjentów):
    • Wczesna faza trzewna (0–12 godzin): tępy, źle odgraniczony ból kolkowy w okolicy środkowej okołopępkowej lub nadbrzuszu, przewodzony przez autonomiczne włókna czuciowe trzewne docierające do rdzenia kręgowego na poziomie T10, któremu towarzyszy głęboki brak łaknienia (anorexia, tzw. objaw hamburgera), nudności oraz 1–2 epizody wymiotów (wymioty niemal zawsze następują po pojawieniu się bólu; wymioty przed bólem wskazują raczej na zapalenie żołądka i jelit) 1,2.
    • Późna faza somatyczna (12–24 godziny): w miarę jak wysięk transmuralny podrażnia otrzewną ścienną, ból ostro lokalizuje się w prawym dole biodrowym (RIF) w punkcie McBurneya (jedna trzecia odległości na linii łączącej prawy górny kolec kości biodrowej przedniej [ASIS] z pępkiem).
  • Nazwane objawy badania fizykalnego 1,2:
    • Bolesność w punkcie McBurneya i objaw Odrębnego Odbicia (Blumberg's sign): maksymalna miejscowa bolesność uciskowa i obrona mięśniowa w prawym dole biodrowym.
    • Objaw Rovsinga: głęboka palpacja w lewym dole biodrowym (LIF) wyzwala ból w prawym dole biodrowym z powodu wstecznego przemieszczenia gazów okrężnicy drażniących zmienioną zapalnie otrzewną RIF.
    • Objaw lędźwiowo-pędówkowy (Cope's psoas test): ból w RIF wywołany biernym wyprostem prawego stawu biodrowego (pacjent w ułożeniu na lewym boku) lub czynnym zgięciem prawego stawu biodrowego wbrew oporowi – wskazuje na wyrostek zaślepowy leżący na mięśniu lędźwiowo-pędówkowym.
    • Objaw zasłonowy (Cope's obturator test): ból podbrzusza/RIF podczas biernej rotacji wewnętrznej zgiętego prawego stawu biodrowego i kolana – wskazuje na wyrostek miedniczny stykający się z mięśniem zasłonowym wewnętrznym.
    • Objaw Dunphy'ego: gwałtowne nasilenie bólu w prawym dole biodrowym podczas kaszlu.

4. Diagnostyka i interpretacja badań

Badania laboratoryjne i przyłóżkowe (Tabela kliniczna dwukolumnowa)
Badanie diagnostyczne Oczekiwany wynik kliniczny i znaczenie diagnostyczne
Morfologia krwi obwodowej (FBC / CBC) Leukocytoza (WCC 11 000–18 000/mm³) z przesunięciem w lewo (neutrofile >75%). WCC >18 000/mm³ sugeruje zapalenie zgorzelinowe lub z perforacją.
Białko C-reaktywne (CRP) Podwyższone (>10 mg/l) po 6–12 godzinach od wystąpienia objawów. Prawidłowe wartości WCC i CRP po 12 godzinach mają ponad 98% ujemną wartość predykcyjną wykluczającą zapalenie wyrostka.
Test ciąży z moczu (beta-hCG — obowiązkowy) Obowiązkowy u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym w celu wykluczenia pękniętej ciąży pozamacicznej przed tomografią lub zabiegiem.
Badanie ogólne moczu (paski i osad) Łagodny jałowy krwinkomocz lub leukocyturia występuje u 20–30% chorych wskutek podrażnienia moczowodu lub pęcherza przez sąsiadujący zapalnie zmieniony wyrostek miedniczny; dodatnie azotyny i bakteriuria wskazują na zakażenie układu moczowego (UTI).
Diagnostyka obrazowa (Standard Radiopaedia)
  • USG z kompresją (Graded-Compression Ultrasound – badanie pierwszego wyboru u dzieci, szczupłych młodych dorosłych i kobiet w ciąży) 1,3:
    • Niedający się ucisnąć, ślepo zakończony strukturalny tubus w prawym dole biodrowym o wymiarze zewnętrznym ściany >6 mm.
    • Objaw tarczy (Target sign / bull's-eye sign) w przekroju poprzecznym o grubości ściany >2 mm.
    • Kamień kałowy (Appendicolith): echogenne ognisko wewnątrzluminarne z cieniem akustycznym.
    • Obwodowa hiperemia ściany w badaniu kolorowego dopplera („pierścień ognia”) oraz hiperechogeniczne nacieczenie otaczającej tkanki tłuszczowej krezki.
  • Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z kontrastem (Contrast-Enhanced CT Abdomen & Pelvis – złoty standard u dorosłych; czułość 96–98%, specyficzność 94–98%) 1,3:
    • Poszerzony wyrostek o średnicy zewnętrznej >6–7 mm, niewypełniający się doustnym środkiem cieniującym ani gazem.
    • Obwodowe pogrubienie ściany (>2–3 mm) ze wzmocnieniem kontrastowym („objaw tarczy”) oraz nacieczeniem tkanki tłuszczowej okołowyrostkowej.
    • Objaw grotu strzały / objaw belki kątniczej (Arrowhead sign / Caecal bar sign): ognisko pogrubienia szczytu kątnicy wokół zamkniętego ujścia wyrostka.
    • Objawy perforacji: gaz pozaluminarny, kamień kałowy poza światłem, ubytek w ulegającej wzmocnieniu ścianie wyrostka lub otoczony rąndkiem wzmocnienia ropień okołowyrostkowy.

5. Skala kliniczna — Skala Alvarado (MANTRELS)

Parametr kliniczny i laboratoryjny (Mnemonic MANTRELS) Punktacja i stratyfikacja ryzyka
M — Przemieszczenie bólu do prawego dołu biodrowego (Migration) +1 punkt
A — Brak łaknienia lub ketonuria (Anorexia) +1 punkt
N — Nudności lub wymioty (Nausea or vomiting) +1 punkt
T — Bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym w punkcie McBurneya (Tenderness) +2 punkty
R — Objaw otrzewnowy / bolesność przy odbiciu w RIF (Rebound tenderness) +1 punkt
E — Podwyższona temperatura ciała (≥37,3°C) (Elevated temperature) +1 punkt
L — Leukocytoza (WCC >10 000 /mm³) (Leucocytosis) +2 punkty
S — Przesunięcie obrazu krwinkowego w lewo – odsetek neutrofilów >75% (Shift to the left) +1 punkt
Interpretacja skali Alvarado (maks. 10 punktów) 0–4 pkt: Mało prawdopodobne (wypis/obserwacja) · 5–6 pkt: Niejednoznaczne (badanie USG / TK) · 7–10 pkt: Wysokie prawdopodobieństwo (konsultacja chirurgiczna ± TK)

6. Diagnostyka różnicowa (Tabela porównawcza dwukolumnowa)

Jednostka chorobowa Różnicujące cechy kliniczne, biochemiczne i obrazowe
Zapalenie węzłów chłonnych krezki (Mesenteric Adenitis) U dzieci i młodzieży po niedawnej infekcji górnych dróg oddechowych lub gardła; wczesna wysoka gorączka (>38,5°C); USG/TK wykazuje prawidłowy wyrostek (<6 mm) oraz pakiety powiększonych węzłów chłonnych krezki w RIF (>8–10 mm).
Pęknięta ciąża pozamaciczna / Skręt przydatków Dodatnie beta-hCG w ciąży pozamacicznej z brakiem miesiączki i krwawieniem z dróg rodnych; nagły, ostry jednostronny ból miednicy z objawem wiru naczyń (whirlpool sign) i brakiem przepływów dopplerowskich w skręconym jajniku.
Zapalenie uchyłka Meckela (Meckel's Diverticulitis) Klinicznie nie do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka; zlokalizowane na brzegu krezkowym jelita cienkiego dystalnego w odległości do 60 cm od zastawki krętniczo-kątniczej; należy sprawdzić uchyłek Meckela, jeśli wyrostek podczas laparoskopii jest niezmieniony!
Zapalenie jelita krętego (Terminal Ileitis – Choroba Crohna / Yersinia enterocolitica) Przewlekła biegunka, utrata masy ciała, aftowe zapalenie jamy ustnej lub rumień guzowaty; TK wykazuje długosegmentowe, obwodowe pogrubienie ściany i nacieczenie tkanki tłuszczowej („pełzająca tkanka tłuszczowa”) końcowego odcinka jelita krętego.
Prawa kolka moczowodowa Ból kolkowy promieniujący od lędźwi do pachwiny (pacjent nie potrafi spokojnie leżeć, w przeciwieństwie do zapalenia otrzewnej, gdzie leży nieruchomo), krwinkomocz mikroskopowy lub makroskopowy, hiperdensyjny złóg w TK bez kontrastu (KUB).

7. Postępowanie i protokół leczenia

  • Wstępna stabilizację i resuscytacja płynowa:
    • Utrzymanie pacjenta na czczo (dieta nil by mouth – NPO), założenie dostępu do żyły obwodowej, wdrożenie nawadniania płynami krystaloidowymi (płyn Ringer-Lactate / 0,9% NaCl), podanie szybkiego leczenia przeciwbólowego (paracetamol dożylnie + miareczkowane opioidy – badania kliniczne potwierdzają, że leki przeciwbólowe nie maskują objawów otrzewnowych) oraz leków przeciwwymiotnych (ondansetron 4 mg dożylnie) 1,2.
    • Przedoperacyjna antybiotykoterapia dożylna: podanie w ciągu 60 minut przed nacięciem skóry leków obejmujących swoim działaniem pałeczki gram-ujemne i beztlenowce – np. Cefuroksym 1,5 g IV + Metronidazol 500 mg IV (lub Amoksycylina z kwasem klawulanowym 1,2 g IV; Piperacylina z tazobaktamem 4,5 g IV w przypadkach przedziurawienia) 1,3.
  • Leczenie chirurgiczne (Appendektomia laparoskopowa – złoty standard):
    • Zabieg laparoskopowy z 3 trokarów (pępek, podbrzusze, lewy dół biodrowy) charakteryzuje się mniejszym odsetkiem zakażeń rany, mniejszym bólem pooperacyjnym, szybszym powrotem do aktywności oraz możliwością wizualizacji miednicy małej i końcowego odcinka jelita krętego w porównaniu do cięcia otwartego (McBurneya lub Lanza) 1,3.
    • Zasada śródoperacyjna: jeśli podczas laparoskopii diagnostycznej wyrostek wygląda makroskopowo prawidłowo i nie stwierdza się innej patologii (uchyłka Meckela, zmian jajowodowo-jajnikowych, zapalenia jelita Crohna), należy usunąć wyrostek, aby uniknąć przyszłych problemów diagnostycznych.
    • Antybiotyki pooperacyjne: proste zapalenie wyrostka bez perforacji nie wymaga dalszej antybiotyki pooperacyjnej; postać perforowana lub zgorzelinowa wymaga 3–5 dni doustnej lub dożylnej antybiotykoterapii szerokowaspektowej do momentu ustąpienia gorączki i normalizacji leukocytozy 1,3.
  • Masa zapalna / ropień okołowyrostkowy (schemat Ochsnera-Sherrena):
    • W przypadku późnego zgłoszenia się pacjenta (>5 dni) z ograniczonym naciekiem lub ropniem w prawym dole biodrowym bez uogólnionego zapalenia otrzewnej: leczenie antybiotykami dożylnymi + przezskórny drenaż zbiorników pod kontrolą USG/TK (kolekcje >3–4 cm), a następnie wykonanie kolonoskopii i TK po 6–8 tygodniach u osób w wieku ≥40 lat w celu wykluczenia nowotworu kątnicy lub wyrostka 1,3.

8. Powikłania i rokowanie

  • Perforacja (15–20% ogółem; wyższa u dzieci <5 lat i osób starszych >65 lat): prowadzi do powstania ropnia okołowyrostkowego, ropnia miednicy małej (objawiającego się w dniach po operacji wahającą się gorączką i biegunką śluzową) lub uogólnionego zapalenia otrzewnej.
  • Zakażenie miejsca operowanego (SSI) oraz ropień wewnątrzbrzuszny: najczęstsze powikłania pooperacyjne.
  • Zapalenie kikuta wyrostka (Stump Appendicitis): nawrotowe zapalenie w pozostałości kikuta wyrostka dłuższego niż 5 mm pozostawionego podczas pierwszej operacji (zawsze należy podwiązywać podstawę wyrostka równo ze ścianą kątnicy w miejscu zbiegania się taśm okrężnicy – taeniae coli).
  • Zapalenie żyły wrota (Pylephlebitis): rzadkie, zagrażające życiu septyczne zakrzepowe zapalenie żyły krezkowej górnej i wrotnej, objawiające się silnymi dreszczami, żółtaczką i ropniami wątroby.