Ostre zapalenie trzustki (Acute pancreatitis) to nagły proces zapalny trzustki o zróżnicowanym stopniu nasilenia, obejmujący tkanki okołotrzustkowe oraz potencjalnie odległe układy narządowe 1,2. Zgodnie ze zmodyfikowaną klasyfikacją z Atlanty (Revised Atlanta Classification), rozpoznanie wymaga spełnienia co najmniej dwóch z trzech kryteriów: charakterystycznego bólu w nadbrzuszu promieniującego do pleców, aktywności lipazy lub amylazy w surowicy przekraczającej co najmniej trzykrotnie górną granicę normy (GGN) oraz typowych cech w badaniach obrazowych przekroju poprzecznego (CT, MR lub USG) 1.

Schemat postępowania w ostrym zapaleniu trzustki (Acute pancreatitis) 1 Ocena początkowa i diagnoza Szybkie potwierdzenie kryteriów z Atlanty i oznaczenie poziomów enzymów trzustkowych 2 Intensywna płynoterapia Podawanie zrównoważonych krystaloidów z monitorowaniem diurezy i parametrów życiowych 3 Żywienie i analgezja Wdrożenie żywienia dojelitowego do 24–48 godzin oraz skuteczne leczenie przeciwbólowe 4 Leczenie przyczyny i powikłań Zabieg ERCP w etiologii żółciowej oraz ścisła kontrola ewentualnych powikłań narządowych

Etiologia

Do najczęstszych przyczyn ostrego zapalenia trzustki należą:

  • kamica żółciowa (gallstones) (40–50% przypadków): przejściowe zablokowanie bańki wątrobowo-trzustkowej przez mikrokamienie; na tę etiologię wskazuje m.in. aktywność ALT >150 U/l w ciągu pierwszych 48 godzin 1,2

  • alkohol (alcohol) (25–35% przypadków)

  • inne przyczyny: hipertriglicerydemia (>11,3 mmol/l / 1000 mg/dl), stan po zabiegu ERCP, hiperkalcemia, leki (np. azatiopryna, walproiniany, tiazydy), choroby autoimmunologiczne (związane z IgG4), ukąszenia przez owady/skorpiony oraz urazy brzucha

Obraz kliniczny

Chorzy zgłaszają nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu, który często promieniuje prosto do środkowego odcinka pleców. Ból bywa częściowo łagodzony przez przyjęcie pozycji siedzącej z pochyleniem tułowia do przodu, a towarzyszą mu nudności oraz wymioty 1,2. W ciężkich przypadkach krwotocznych w przestrzeni zaotrzewnowej mogą wystąpić rzadkie objawy: objaw Cullena (zasinienie wokół pępka) lub objaw Grey Turnera (zasinienie w okolicy lędźwiowej) 2.

Klasyfikacja ciężkości (Revised Atlanta Classification)

Stopień ciężkości (Severity Grade) Kryteria i charakterystyka kliniczna
Łagodne ostre zapalenie trzustki (Mild AP) Brak niewydolności narządowej oraz brak powikłań miejscowych lub ogólnoustrojowych. Ustępuje zwykle w ciągu pierwszego tygodnia.
Umiarkowanie ciężkie ostre zapalenie trzustki (Moderately severe AP) Przejściowa niewydolność narządowa trwająca poniżej 48 godzin i/lub obecność miejscowych powikłań (np. torbiel rzekoma, płyn okołotrzustkowy) 1.
Ciężkie ostre zapalenie trzustki (Severe AP) Przetrwała niewydolność narządowa trwająca ponad 48 godzin ze strony układu oddechowego, krążenia lub nerek (skala Modified Marshall ≥2 pkt) 1.

Postępowanie i opieka kliniczna

  • celowana płynoterapia (goal-directed fluid resuscitation): stosowanie zrównoważonych krystaloidów (roztwór Ringera z mleczanami preferowany nad 0,9% NaCl) w celu utrzymania prawidłowej perfuzji i diurezy >0,5 ml/kg m.c./godz. 2

  • wczesne żywienie dojelitowe (early enteral nutrition): podawanie pokarmów drogą doustną lub przez zgłębnik w ciągu 24–48 godzin chroni śluzówkę jelit i ogranicza translokację bakteryjną; rutynowe stosowanie antybiotyków profilaktycznych nie jest wskazane w jałowej martwicy 1,2

  • odkompresja dróg żółciowych: pilne wykonanie zabiegu ERCP w ciągu 24 godzin w przypadku współistnienia ostrego zapalenia dróg żółciowych; cholecystektomia laparoskopowa w trakcie tej samej hospitalizacji przy etiologii kamiczej 1,2

Monitorowanie przyłóżkowe i parametry pielęgniarskie

  • Częstotliwość monitorowania parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja, oddech) co 4–6 godzin w fazie ostrej.

  • Ścisły bilans płynów (godzinowa kontrola diurezy za pomocą cewnika u chorych w stanie ciężkim).

  • Ocena natężenia bólu (skala NRS) oraz podawanie leków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarskim (opioidy).

  • Obserwacja w kierunku objawów alarmowych (spadek ciśnienia, tachykardia, duszność, oliguria, zaburzenia świadomości).

Perły egzaminacyjne (Board Exam Pearls)

  • Poziom enzymów nie określa ciężkości: Wysokość stężenia amylazy lub lipazy w surowicy nie koreluje z klinicznym stopniem ciężkości ostrego zapalenia trzustki (ciężkość definiuje zmodyfikowana klasyfikacja z Atlanty na podstawie przetrwałej niewydolności narządowej trwającej >48 godzin).
  • Pułapka antybiotykowa: Rutynowe stosowanie profilaktycznych antybiotyków dożylnych nie jest wskazane w jałowej martwicy trzustki; leki te rezerwuje się wyłącznie dla potwierdzonej zakażonej martwicy (obecność gazu w przestrzeni zaotrzewnowej w TK lub dodatni posiew) oraz współistniejącego ostrego zapalenia dróg żółciowych.