Ostre zapalenie osierdzia (Acute pericarditis / Pericarditis acuta) to ostry zespół zapalny osierdzia (Pericardium), który odpowiada za około 5% wszystkich zgłoszeń na izby przyjęć z powodu nieischemicznego ostrych bólów w klatce piersiowej ^1,2. Rozpoznanie ustala się klinicznie w oparciu o kryteria Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC — European Society of Cardiology), a leczenie pierwszego rzutu łączy kolchicynę (Colchicine) z kwasem acetylosalicylowym lub niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ / NSAID) w celu zapobiegania nawrotom ^1,3.

Epidemiologia (Epidemiology)

Ostre zapalenie osierdzia występuje we wszystkich grupach wiekowych, jednak szczyt zachorowalności obserwuje się u mężczyzn w wieku 16–65 lat ^1,2. U 15–30% pacjentów leczonych bez kolchicyny (Colchicine) dochodzi do nawrotu zapalenia osierdzia w ciągu 18 miesięcy ³.

Etiologia (Aetiology)

W krajach rozwiniętych 80–90% przypadków ma charakter idiopatyczny lub domniemywa się podłoże wirusowe ^1,2:

• infekcyjna (Infectious aetiology): wirusowa (Coxsackievirus, Echovirus, Adenovirus, SARS-CoV-2, HIV), bakteryjna (gruźlica osierdzia / Tuberculous pericarditis — główna przyczyna w regionach endemicznych), grzybicza

• autoimmunologiczna i pourazowa (Autoimmune and post-cardiac injury): toczeń rumieniowaty układowy (Systemic lupus erythematosus / SLE), reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Dresslera (Dressler syndrome / Post-myocardial infarction pericarditis), zespół po kardiotomii (Post-pericardiotomy syndrome) ¹

• metaboliczna (Metabolic aetiology): mocznicowe zapalenie osierdzia (Uraemic pericarditis) w zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek, obrzęk śluzowakowaty (Myxoedema)

• nowotworowa (Neoplastic aetiology): przerzuty raka płuca lub piersi, chłoniak (Lymphoma)

Obraz kliniczny (Clinical presentation)

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC — European Society of Cardiology guidelines), rozpoznanie kliniczne ostrego zapalenia osierdzia wymaga spełnienia co najmniej 2 z następujących 4 kryteriów ¹:

• ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym (Pericarditic chest pain) (>85–90% przypadków): ostry, pleurytyczny ból zamostkowy, który promieniuje do okolicy grzebienia łopatki/trapeziusa (poprzez unerwienie nerwu przeponowego / nervus phrenicus) i łagodzi się przy wyprostowanej pozycji siedzącej oraz pochyleniu do przodu

• tarcie osierdziowe (Pericardial friction rub) (<33% przypadków): wysoki, szorstki, trzyskładnikowy dźwięk osłuchowy najlepiej słyszalny przy lewym dolnym brzegu mostka, gdy pacjent jest pochylony do przodu na szczycie wydechu

• charakterystyczne zmiany w EKG (Electrocardiographic changes) (do 60% przypadków): nowe, rozlane uniesienia odcinka ST i/lub obniżenia odcinka PR

• płyn w osierdziu (Pericardial effusion) (do 60% przypadków): nowy lub powiększający się płyn w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (Transthoracic echocardiography)

Badania diagnostyczne (Investigations)

Elektrokardiografia (Electrocardiography — ECG)

12-odprowadzeniowe EKG klasycznie przechodzi przez cztery kolejne stadia ^1,2:

• stadium 1 (od godzin do dni): rozlane, wklęsłe ("siodłowate") uniesienia odcinka ST oraz obniżenia odcinka PR w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych, z lustrzanymi obniżeniami ST i uniesieniami PR w odprowadzeniu aVR (oraz V1); obecność objawu Spodicka (Spodick sign) (opadający segment TP)

• stadium 2 (1–2 tygodnie): normalizacja odcinków ST i PR z spłaszczeniem załamków T

• stadium 3 (2–3 tygodnie): rozsiane ujemne załamki T (występujące wyłącznie po powrocie odcinków ST do linii izoelektrycznej, w przeciwieństwie do zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST / ST-elevation myocardial infarction — STEMI)

• stadium 4 (od tygodni do miesięcy): powrót do prawidłowego wyjściowego zapisu EKG

Badania laboratoryjne (Laboratory tests)

• markery zapalne (Inflammatory markers): podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP), przyspieszony odczyn Biernackiego (OB / Erythrocyte sedimentation rate — ESR) oraz leukocytoza wspierają diagnozę i wyznaczają czas trwania leczenia ¹

• troponiny sercowe (Cardiac troponin): nieznacznie podwyższone u 20–30% pacjentów, co wskazuje na współistniejące zapalenie osierdzia i nasierdziowej warstwy mięśnia sercowego (mioperikardyt / Myopericarditis) ^1,2

Badania obrazowe (Imaging)

• echokardiografia przezklatkowa (Transthoracic echocardiography — TTE): zalecana u wszystkich pacjentów w celu oszacowania ilości płynu w worku osierdziowym i wykluczenia tamponady serca (Cardiac tamponade / Beck's triad) (rozkurczowe zapadanie się prawej komory, skurczowe zapadanie się prawego przedsionka, poszerzona żyła główna dolna / IVC) ¹

• rezonans magnetyczny serca (Cardiac magnetic resonance — CMR): wykazuje obwodowy pogrubienie osierdzia (>3 mm), obrzęk osierdzia w sekwencji T2-STIR oraz późne wzmocnienie po podaniu gadolinu (Late gadolinium enhancement — LGE) osierdzia

Leczenie (Management)

Diagnostyka różnicowa (Differential diagnosis)

• zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction — STEMI): wypukłe ("nagrobkowe") uniesienie ST zlokalizowane w terytorium danej tętnicy wieńcowej, lustrzane obniżenia ST w odprowadzeniach innych niż aVR/V1 oraz brak obniżenia odcinka PR ^1,2

• łagodna wczesna repolaryzacja (Benign early repolarisation): uniesienie ST najwyższe w odprowadzeniach przedsercowych (V2–V5) z wyszczególnionym wcięciem punktu J (wygląd typu "haczyka na ryby"), stosunkiem ST/T <0.25 w odprowadzeniu V6 oraz brakiem ewolucji w czasie

• zatorowość płucna (Pulmonary embolism): pleurytyczny ból w klatce piersiowej z tachykardią, hipoksją oraz prawidłowym lub wykazującym cechy przeciążenia prawego serca zapisem EKG

Zobacz również (See also)

• Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction)

• Zespół Dresslera (Dressler syndrome)

• Tamponada serca i triadę Becka (Cardiac tamponade / Beck triad)