Skala ciężkości zapalenia płuc CURB-65 (CURB-65 pneumonia severity score) to międzynarodowo zweryfikowana reguła predykcyjna, zaprojektowana w celu oszacowania ryzyka zgonu oraz podejmowania decyzji o miejscu hospitalizacji dorosłych pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (Community-Acquired Pneumonia - CAP)^1,2. Opracowana przez Brytyjskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej (British Thoracic Society) jako rozwinięcie prostszej skali BTS, skala CURB-65 przydziela jeden punkt za każdy z pięciu niekorzystnych wskaźników prognostycznych: ostry stan splątania (Confusion), podwyższone stężenie mocznika we krwi (Urea), wysoka częstotliwość oddechów (Respiratory rate), niskie ciśnienie tętnicze (Blood pressure) oraz zaawansowany wiek (≥65 lat)¹. Poprzez podział pacjentów na wyraźne kategorie ryzyka — od łagodnego leczenia ambulatoryjnego po pilne przyjęcie na oddział intensywnej terapii (OIT) — system punktacji optymalizuje alokację zasobów, zmniejsza ryzyko niedoleczenia pacjentów wysokiego ryzyka oraz ogranicza zbędne hospitalizacje osób z grupy niskiego ryzyka^1,2.

1. Etiologia i czynniki ryzyka

Główne patogeny bakteryjne: Streptococcus pneumoniae pozostaje najczęściej izolowanym drobnoustrojem w pozaszpitalnym zapaleniu płuc we wszystkich kategoriach ciężkości. Inne częste czynniki bakteryjne to Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oraz Staphylococcus aureus (szczególnie w powikłaniach poinfekcyjnych grypy).
Patogeny atypowe i wewnątrzkomórkowe: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae oraz Legionella pneumophila często dają objawy ogólnoustrojowe, ale mogą również wywoływać ciężkie zapalenie płuc wymagające hospitalizacji.
Patogeny wirusowe: Wirusy grypy typu A i B, wirus syncytialny układu oddechowego (RSV), ludzki metapneumowirus oraz SARS-CoV-2 są istotnymi czynnikami sprawczymi, często prowadzącymi do wtórnych nadakażeń bakteryjnych, które podwyższają wynik w skali CURB-65.
Czynniki ryzyka ze strony gospodarza: Zaawansowany wiek (≥65 lat, niezależny parametr skali CURB-65), przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), rozstrzenie oskrzeli, przewlekła choroba nerek, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca, asplenia, przewlekła choroba wątroby oraz stosowanie leków immunosupresyjnych.
Wyzwalacze środowiskowe i behawioralne: Aktywne palenie tytoniu, zespół uzależnienia od alkoholu, niedożywienie, niedawne infekcje wirusowe dróg oddechowych oraz pobyt w placówkach opieki długoterminowej lub domach opieki społecznej.

2. Patofizjologia

Inhalacja lub mikroaspiracja patogenów przez mechanizmy obronne górnych dróg oddechowych prowadzi do infekcji w oskrzelikach końcowych i pęcherzykach płucnych, wyzwalając miejscową odpowiedź zapalną charakteryzującą się aktywacją makrofagów pęcherzykowych, uwalnianiem cytokin i napływem neutrofilów^1,2. Faza wysiękowa prowadzi do obrzęku płuc, przekrwienia naczyń włosowatych oraz konsolidacji miąższu, powodując głębokie zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji ($V/Q$), co objawia się hipoksemiczną niewydolnością oddechową. Ponieważ miejscowy stan zapalny przedostaje się do krążienia ogólnego, dochodzi do zespołu ostrej odpowiedź zapalnej (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS), charakteryzującego się obwodowym rozszerzeniem naczyń krwionośnych, przeciekami włośniczkowymi i względnym zmniejszeniem objętości wewnątrznaczyniowej. Ta niestabilność hemodynamiczna skutkuje hipoperfuzją nerek i ostrą mocznicą (mocznik >7 mmol/L), hipoperfuzją mózgową i encefalopatią metaboliczną (ostre splątanie) oraz tachypneą napędzaną hipoksemią i kwasicą metaboliczną. Kumulatywne załamanie fizjologiczne jest odzwierciedlone przez pięć odrębnych parametrów skali CURB-65, które wskazują na stres wielonarządowy i zbliżający się zapaść ogólnoustrojową^1,2.

3. Obraz kliniczny i klasyczne objawy

Wywiad i objawy kardynalne: Ostrze początek produkktywnego kaszlu (często z plwociną podbarwioną krwią lub ropną), ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, duszność, dreszcze, wysoka gorączka, zmęczenie, bóle mięśniowe oraz objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności czy biegunka (klasyczne w zakażeniach wywołanych przez Legionella).
Badanie fizykalne i nazwane objawy kliniczne:
- Nieprawidłowości parametrów życiowych: Tachypnea (częstość oddechów ≥30 oddechów/min), tachykardia, hipoksemia ($SpO_2 < 92\%$ przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym) oraz hipotensja (skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg lub rozkurczowe ≤60 mmHg).
- Ocena neurologiczna: Zaburzenia stanu świadomości, dezorientacja co do czasu, miejsca lub własnej osoby, albo obniżony skrócony wynik testu sprawności umysłowej (Abbreviated Mental Test Score - AMTS ≤8).
- Wyniki osłuchiwania: Ogniskowe szmery oskrzelowe, trzaski (rzężenia drobnobańkowe), ściszenie szmeru pęcherzykowego nad zajętą strefą płuc oraz egofonia (nosowe zabarwienie głosu typu „E do A” świadczące o konsolidacji).
- Wyniki oglądania: Użycie dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych oraz sinica w przypadkach ciężkich.

4. Diagnostyka i interpretacja (laboratoryjna, obrazowa i EKG/patologia)

Metoda diagnostyczna / Badanie	Oczekiwany wynik kliniczny, radiologiczny lub laboratoryjny
Badanie złotego standardu	Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazujące nowe lub postępujące ognisko płatowe, śródmiąższowe lub wielopłatowe zagęszczenia miąższowego w połączeniu z kliniczną i biochemiczną stratyfikacją ryzyka w skali CURB-65^1,2.
Panel laboratoryjny	Morfologia krwi obwodowej wykazująca leukocytozę (>12 000/µL z przesunięciem w lewo) lub leukopenię (<4 000/µL w ciężkiej sepsie); stężenie mocznika w surowicy >7 mmol/L (BUN >19 mg/dL); elektrolity w surowicy; podwyższone markery zapalne (CRP, prokalcytonina).
Badania obrazowe / Radiologia (RTG, USG, TK, MR)	Przednio-tylne i boczne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazujące gęste zagęszczenie płatowe; USG płuc przyłóżkowe ujawniające linie B, podopłuciskowe konsolidacje i dynamiczne bronchogramy powietrzne; tomografia komputerowa klatki piersiowej zarezerwowana dla przypadków powikłanych, ropni lub ropotiaka opłucnej.
EKG / Histopatologia / Procedury	12-odprowadzeniowe EKG w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego lub przeciążenia mięśnia sercowego; gazometria krwi tętniczej (ABG) wykazująca ostra hipoksemiczną niewydolność oddechową z zasadowicą lub kwasicą oddechową; barwienie metodą Grama i posiew plwociny; posiewy krwi w przypadkach ciężkich.

5. Stopniowanie, klasyfikacja i kliniczne skale punktowe

Kryterium / Stopień / Składowa skali	Próg kliniczny, punkty i implikacje terapeutyczne
C — Confusion (Splątanie)	Skrócony wynik testu sprawności umysłowej (AMTS) ≤8 lub nowa dezorientacja co do osoby, czasu lub miejsca (1 punkt).
U — Urea (Mocznik)	Stężenie mocznika w surowicy >7 mmol/L (BUN >19 mg/dL); odzwierciedla ostre uszkodzenie nerek i niedobór objętości wewnątrznaczyniowej (1 punkt).
R — Respiratory Rate (Częstość oddechów)	Częstość oddechów ≥30 oddechów na minutę; wskazuje na znaczną pracę oddechową i dystres fizjologiczny (1 punkt).
B — Blood Pressure (Ciśnienie tętnicze)	Skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze ≤60 mmHg; wskazuje na niestabilność hemodynamiczną lub sepsę (1 punkt).
65 — Wiek	Wiek ≥65 lat; uwzględnia spadek rezerwy fizjologicznej i obrony immunologicznej związany z wiekiem (1 punkt).
Wynik 0–1 (Niskie ryzyko)	30-dniowa śmiertelność <3%; odpowiednie do ambulatoryjnego leczenia doustną antybiotykoterapią i monitorowania w podstawowej opiece zdrowotnej.
Wynik 2 (Umiarkowane ryzyko)	30-dniowa śmiertelność ~9%; uzasadnia przyjęcie do szpitala w celu leczenia na oddziale zachowawczym oraz terapii dożylnej lub doustnej.
Wynik 3–5 (Wysokie ryzyko)	30-dniowa śmiertelność 15–40%+; nakazuje pilne przyjęcie do szpitala, intensywne monitorowanie oraz natychmiastowe rozważenie przeniesienia na oddział intensywnej terapii (OIT) lub oddział nadzoru (OIOM).

6. Diagnostyka różnicowa

Jednostka chorobowa w różnicowaniu	Rozróżniające cechy kliniczne, biochemiczne i obrazowe
Ostra niewydolność serca / Obrzęk płuc	Wywiad dotyczący ortopnoe, napadowej duszności nocnej, podwyższony poziom BNP/NT-proBNP, obustronne nacieki śródmiąższowe, linie Kerley B w RTG klatki piersiowej oraz szybka odpowiedź na leki moczopędne.
Zatorowość płucna	Ostry ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym i duszność z niewspółmierną tachykardią; czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich (DVT); skala Wellsa; angio-TK tętnic płucnych wykazująca ubytki kontrastowania; w wielu przypadkach prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej.
Ostre zaostrzenie POChP / Astma	Wybitne świsty oddechowe, wywiad przewlekłych objawów oddechowych, brak ogniskowego zagęszczenia miąższowego na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej oraz odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela i kortykosteroidy systemowe.
Niedodma (Atelectasis)	Utrata objętości z przesunięciem tchawicy w stronę zmienioną chorobowo, uniesienie kopuły przepony, opaczności podsegmentowe bez obecności bronchogramów powietrznych oraz brak objawów infekcji ogólnoustrojowej.

7. Postępowanie i protokół leczenia

Wstępna stabilizaja i resuscytacja: Ocenić drogi oddechowe, oddychanie i krążenie (podejście ABCDE). Podać tlen bierny w celu utrzymania docelowego wysycenia krwi tlenem ($SpO_2$ 94–98%, lub 88–92% w przewlekłej hiperkapnicznej niewydolności oddechowej). Rozpocząć agresywną płynoterapię dożylną w przypadku obecności hipotensji, stale monitorując pacjenta pod kątem przeciążenia objętościowego. Pobrać posiewy krwi, plwociny oraz wdrożyć niezwłoczną antybiotykoterapię w ciągu 1 godziny od zgłoszenia się w przypadkach ciężkich.
Pierwszoliniowe leczenie medyczne / farmakologiczne (z dokładnym dawkowaniem dla dorosłych):
- Leczenie ambulatoryjne (Wynik CURB-65: 0–1): Amoksycylina doustnie w dawce 500 mg do 1 g trzy razy na dobę (TDS) przez 5 dni. U pacjentów z uczuleniem na penicylinę należy zastosować Doksycyklinę 100 mg dwa razy na dobę (BD) (z dawką nasycającą 200 mg) lub Klarytromycynę 500 mg dwa razy na dobę (BD).
- Leczenie wewnątrzszpitalne, umiarkowana ciężkość (Wynik CURB-65: 2): Amoksycylina doustnie lub dożylnie w dawce 500 mg do 1 g trzy razy na dobę (TDS) plus Klarytromycyna 500 mg dwa razy na dobę (BD) przez 7–10 dni. Alternatywnie można zastosować doustną lub dożylną Lewofloksacynę w dawce 500 mg raz na dobę (OD) w monoterapii.
- Leczenie wewnątrzszpitalne, ciężki przebieg / wysokie ryzyko (Wynik CURB-65: ≥3): Amoksycylina z kwasem klawulanowym (Co-amoxiclav) dożylnie w dawce 1,2 g trzy razy na dobę (TDS) plus Klarytromycyna dożylnie w dawce 500 mg dwa razy na dobę (BD). W przypadku obecności patogenów atypowych lub istotnych czynników ryzyka zakażenia pałeczką ropy błękitnej należy skonsultować lokalne wytyczne mikrobiologiczne w celu poszerzenia zakresu terapii (np. dodanie Wankomycyny lub Piperacyliny z tazobaktamem).
Wskazania chirurgiczne / zabiegowe: Diagnostyczna lub terapeutyczna torakocenteza w przypadku wysięków okołonapierśnych; drenaż jamy opłucnej (torakostomia drenowa) w przypadku jawnego ropniaka opłucnej; wideoretoroskopia chirurgiczna (VATS) przy wielokomorowych lub przetrwałych zakażeniach przestrzeni opłucnowej.

8. Powikłania i rokowanie

Powikłania ostre: Wstrząs septyczny, zespół niewydolności wielonarządowej (MODS), zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), ostre uszkodzenie nerek (AKI), wysięk okołonapierśny, ropniak opłucnej, ropień płuca oraz żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
Powikłania przewlekłe i długoterminowe: Utrata wydolności fizycznej, przedłużające się zmęczenie po przebytym zapaleniu płuc, przewlekłe rozstrzenie oskrzeli oraz zwiększona długoterminowa śmiertelność sercowo-naczyniowa po ciężkich ostrych infekcjach dróg oddechowych.
Rokowanie i dane dotyczące śmiertelności: Śmiertelność wzrasta proporcjonalnie do wyniku w skali CURB-65: wynik 0 wiąże się z 30-dniową śmiertelnością wynoszącą ok. 0,7%, wynik 1 wynosi ok. 3,2%, wynik 2 wynosi ok. 13%, wynik 3 wynosi ok. 17%, wynik 4 wynosi ok. 41,5%, a wynik 5 sięga ponad 57%. Szybkie wdrożenie antybiotykoterapii oraz ścisłe przestrzeganie wytycznych dotyczących stratyfikacji ryzyka istotnie poprawiają wyniki kliniczne.

Medipaedia.org

Skala ciężkości zapalenia płuc CURB-65 (CURB-65 pneumonia severity score)

⚡ Karta Szybkiego Podsumowania Klinicznego (Quick Summary)