Cukrzycowa kwasica ketonowa (Diabetic ketoacidosis, DKA) to ostry, zagrażający życiu stan nagły w diabetologii, charakteryzujący się biochemiczną triadą obejmującą hiperglikemię, ketonemię oraz kwasicę metaboliczną z dużą luką anionową (High anion gap metabolic acidosis) 1,2. Stan ten wynika z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny w połączeniu z nadmiarem hormonów kontrregulacyjnych, takich jak glukagon, kortyzol oraz katecholaminy.

Postępowanie w cukrzycowej kwasicy ketonowej (Diabetic ketoacidosis) 1 Ocena i resuscytacja płynowa Natychmiastowe uzupełnienie niedoboru płynów za pomocą 0,9% NaCl 2 Wyrównanie stężenia potasu Ocena stężenia potasu przed włączeniem insuliny w celu uniknięcia groźnych arytmii 3 Wlew insuliny Rozpoczęcie stałego wlewu insuliny (0,1 j./kg/h) z jednoczesnym podawaniem glukozy przy spadku glikemii 4 Monitorowanie i klirens ketonów Częste monitorowanie gazometrii, glikemii i poziomu ciał ketonowych aż do normalizacji

Kryteria diagnostyczne (Wytyczne UK JBDS)

Do postawienia rozpoznania cukrzycowej kwasicy ketonowej konieczne jest współistnienie wszystkich trzech poniższych kryteriów biochemicznych 1:

  • Ketonemia (Ketonaemia): stężenie beta-hydroksymaślanu we krwi włośniczkowej ≥3,0 mmol/L lub istotna ketonuria >2+ w standardowym badaniu paska testowego moczu.

  • Hiperglikemia (Hyperglycaemia): stężenie glukozy we krwi >11,0 mmol/L (200 mg/dL) lub rozpoznana wcześniej cukrzyca (uwaga: w przypadku stosowania inhibitorów SGLT2 (SGLT2 inhibitors) oraz w ciąży występuje postać euglikemiczna) 1,2.

  • Kwasica (Acidaemia): stężenie wodorowęglanów w osoczu (HCO3-) <15,0 mmol/L i/lub pH krwi żylnej <7,3.

Obraz kliniczny

  • Wielomocz (polyuria), wzmożone pragnienie (polydipsia), znacznego stopnia odwodnienie (profound dehydration), nudności, wymioty oraz uogólniony ból brzucha (generalized abdominal pain).

  • Oddech Kussmaula (Kussmaul respiration), czyli głęboki, wysiłkowy oddech kompensujący kwasicę metaboliczną, oraz charakterystyczny zapach acetonu w wydychanym powietrzu.

Postępowanie terapeutyczne i opieka pielęgniarska (Protokół UK JBDS)

Element protokołu terapeutycznego Szczegółowe zalecenia i parametry kliniczne
1. Płynoterapia dożylna (Fluid resuscitation) Odtworzenie objętości wewnątrznaczyniowej za pomocą 0,9% roztworu chlorku sodu (średni deficyt płynów wynosi ok. 100 mL/kg m.c.). Gdy stężenie glukozy spadnie poniżej 14,0 mmol/L, należy dołączyć 10% roztwór glukozy z prędkością 125 mL/h obok 0,9% NaCl, co umożliwia dalsze prowadzenie wlewu insuliny w celu oczyszczenia osocza z ciał ketonowych 1.
2. Stały dożylny wlew insuliny (Fixed-rate intravenous insulin infusion, FRIII) Podawanie ludzkiej insuliny rozpuszczalnej w dawce stałej 0,1 j./kg m.c./godzinę. Dotychczas stosowaną insulinę bazową (długodziałającą) należy kontynuować podskórnie zgodnie z harmonogramem pacjenta 1,2.
3. Uzupełnianie potasu (Potassium replacement) Insulina przemieszcza jon potasowy do wnętrza komórek. Odstawić potas, jeśli stężenie K+ >5,5 mmol/L; dodać 40 mmol/L KCl przy K+ 3,5–5,5 mmol/L; wstrzymać wlew insuliny do czasu korekty potasu, gdy początkowe K+ wynosi <3,5 mmol/L 1.

Zobacz także