Zatorowość płucna (Pulmonary embolism - PE) polega na nagłym zamknięciu lub zwężeniu światła drzewa tętniczego płuc przez materiał zatorowy, najczęściej skrzeplinę krwi pochodzącą z układu żył głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej 1,2. Jest to trzecia najczęstsza przyczyna ostrych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zaraz po zawałach serca i udarach mózgu 1.
Obraz kliniczny
częste objawy: nagle pojawiająca się duszność (u 75–85% chorych), ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (40–65%), kaszel, krwioplucie oraz stan przedomdleniowy lub omdlenie
zatorowość masywna (wysokiego ryzyka): utrzymujące się obniżenie ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mmHg lub spadek o ponad 40 mmHg trwający dłużej niż 15 minut), wstrząs obturacyjny lub zatrzymanie krążenia z mechanizmem aktywności elektrycznej bez tętna (PEA) 1
Diagnostyka i badania pomocnicze
Prawdopodobieństwo kliniczne i badania laboratoryjne
Skala Wellsa lub zmodyfikowana skala Genewska (Wells score): stosowane w celu zakwalifikowania pacjenta do grupy niskiego, pośredniego lub wysokiego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej 1,2
D-dimery: cechują się wysoką ujemną wartością predykcyjną u osób z niskim lub umiarkowanym ryzykiem klinicznym; zastosowanie progu odcięcia skorygowanego względem wieku (wiek pacjenta wyrażony w latach pomnożony przez 10 µg/L u osób powyżej 50. roku życia) podnosi swoistość badania bez obniżania jego czułości 1
Elektrokardiogram (EKG): najczęstszym odchyleniem jest tachykardia zatokowa; cechy przeciążenia prawej komory obejmują odwrócenie załamków T w odprowadzeniach V1–V4, niepełny lub pełny blok odnogi pęczka Hisa (RBBB) oraz klasyczny zespół S1Q3T3 (obecny w mniej niż 15% przypadków) 1
Badania obrazowe
Angiografia tomografii komputerowej tętnic płucnych (CTPA): złoty standard diagnostyczny; uwidacznia ubytki kontrastu w świetle pnia głównego ("zator jeździec" / "saddle embolus"), tętnic płatowych, segmentalnych lub podsegmentalnych (objaw tzw. lizaka "polo mint" w przekrojach poprzecznych oraz objaw "torów kolejowych" w projekcjach podłużnych), a także wskaźniki przeciążenia prawej komory serca (stosunek średnicy prawej do lewej komory większy niż 1,0 oraz spłaszczenie i przesunięcie przegrody międzykomorowej) 1,2
scyntyrtygrafia perfuzyjno-wentylacyjna płuc (V/Q): preferowana alternatywa u kobiet w ciąży lub u osób z ciężką niewydolnością nerek, jeśli zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie wykazało odchyleń 1
Leczenie i opieka pielęgniarska
| Grupa ryzyka / Stan kliniczny | Zalecane postępowanie terapeutyczne i farmakoterapia |
|---|---|
| Niskie i pośrednie ryzyko | Bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC, np. apiksaban – dawka nasycająca 10 mg doustnie 2 razy na dobę przez 7 dni, a następnie 5 mg 2 razy na dobę, lub rywaroksaban) jako leki pierwszego wyboru zamiast antagonistów witaminy K; heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) preferowana u kobiet w ciąży oraz pacjentów z aktywną chorobą nowotworową układu pokarmowego lub moczowo-płciowego 1,2. |
| Wysokie ryzyko (zatorowość masywna) | Pilne podanie niefrakcjonowanej heparyny oraz natychmiastowe leczenie trombolityczne (np. rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu / alteplaza w dawce 100 mg dożylnie przez 2 godziny) lub wykonanie embolektomii chirurgicznej/kateterowej w razie przeciwwskazań do trombolizy 1. |
Monitorowanie przyłóżkowe i opieka pielęgniarska: Wymagane jest ciągłe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych (częstotliwość akcji serca, ciśnienie tętnicze, saturacja krwi tlenem, częstość oddechów). Pacjent w stanie niestabilnym hemodynamicznym powinien przebywać w pozycji leżącej z uniesieniem główki jedynie w razie braku objawów spadku ciśnienia, przy jednoczesnym zapewnieniu tlenoterapii biernej oraz dostępu dożylnego o dużej światłości. Podczas leczenia przeciwzakrzepowego należy bacznie obserwować pacjenta pod kątem objawów krwawienia (np. krwawienia z dziąseł, krwiomocz, siniaki) oraz regularnie kontrolować parametry krzepnięcia i morfologię krwi.
