Kryteria Sgarbossa (Sgarbossa criteria) to walidowany system punktacji stworzony w celu usprawnienia rozpoznawania ostrego zawału mięśnia sercowego (Acute Myocardial Infarction - AMI) u pacjentów z nowo powstałym lub wcześniej istniejącym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (Left Bundle Branch Block - LBBB) 1,3. Obecność LBBB w elektrokardiogramie (ECG) silnie zniekształca standardowe zmiany odcinka ST i załamka T charakterystyczne dla uniesienia odcinka ST w zawale (ST-Elevation Myocardial Infarction - STEMI), co znacząco utrudnia szybką diagnozę kliniczną 1,3. Algorytm ten przydziela punkty za specyficzne nieprawidłowości morfologiczne EKG, umożliwiając wykrycie niedokrwienia mięśnia sercowego pomimo zaburzeń przewodzenia 1,3. Wynik wynoszący 3 punkty lub więcej wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem zawału i stanowi wskazanie do wdrożenia pilnego leczenia reperfuzyjnego 1,3,5.
Epidemiologia (Epidemiology)
Częstość występowania bloku lewej odnogi pęczka Hisa (Left Bundle Branch Block - LBBB) rośnie wraz z wiekiem pacjentów i silnie koreluje z obecnością organicznej choroby układu krążenia. Badanie kliniczne GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), które dostarczyło danych źródłowych do opracowania oryginalnych kryteriów Sgarbossa, objęło chorych z LBBB i podejrzeniem zawału 1. Szacuje się, że blok lewej odnogi występuje u około 10–20% pacjentów zgłaszających się do oddziałów ratunkowych z objawami ostrego zawału mięśnia sercowego (Acute Myocardial Infarction - AMI) 1,5.
Etiologia i czynniki ryzyka (Aetiology and Risk Factors)
Same kryteria Sgarbossa stanowią narzędzie diagnostyczne, a nie jednostkę chorobową o własnej etiologii. Stosuje się je u pacjentów z objawami niedokrwiennymi i obecnością LBBB w EKG. Bezpośrednią przyczyną ostrego zawału mięśnia sercowego (Acute Myocardial Infarction - AMI) jest zazwyczaj zakrzepica w obrębie tętnicy wieńcowej na podłożu blaszki miażdżycowej, natomiast sam blok lewej odnogi pęczka Hisa (Left Bundle Branch Block - LBBB) może mieć charakter przewlekły lub rozwinąć się gwałtownie w przebiegu ostrego niedokrwienia 1.
Do głównych schorzeń towarzyszących i czynników ryzyka sprzyjających wystąpieniu LBBB oraz zawału należą:
- Nadciśnienie tętnicze (Hypertension): Prowadzi do przerostu lewej komory i przebudowy układu przewodzącego serca 1.
- Choroba wieńcowa (Coronary Artery Disease - CAD): Główny podłoże miażdżycowe prowadzące do niedokrwienia mięśnia sercowego 1.
- Kardiomiopatie i wady zastawkowe (Cardiomyopathies and Valvular Heart Disease): Stanowią dodatkowe obciążenie strukturalne lewej komory 1.
Patofizjologia (Pathophysiology)
Patofizjologia opiera się na nałożeniu się ostrych zmian niedokrwiennych (uniesień lub obniżeń odcinka ST, odwrócenia załamków T) na wrodzone lub nabyte zaburzenia repolaryzacji i depolaryzacji w przebiegu bloku lewej odnogi pęczka Hisa (Left Bundle Branch Block - LBBB). LBBB powoduje poszerzenie zespołu QRS oraz wtórne zaburzenia osi elektrycznej. Kryteria Sgarbossa pozwalają odróżnić zmiany wywołane przez świeżą okluzję naczynia wieńcowego od przewlekłych zmian wtórnych do LBBB poprzez ocenę kierunku odchylenia odcinka ST w punkcie J względem głównego wychylenia zespołu QRS (zgodność lub niezgodność) 1.
Obraz kliniczny (Clinical Presentation)
Pacjenci prezentują typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe ostrego zespołu wieńcowego (Acute Coronary Syndrome - ACS), przy czym interpretacja zapisu EKG bywa wyzwaniem ze względu na obecność bloku lewej odnogi pęczka Hisa (Left Bundle Branch Block - LBBB) 1,5.
- Objawy podmiotowe (Presenting Symptoms): Silny, uciskowy ból w klatce piersiowej o charakterze wieńcowym, duszność (Shortness of Breath), nudności, wymioty oraz obfite poty (Diaphoresis) 1,5.
- Badanie fizykalne (Physical Examination Signs): Możliwe cechy ostrej niewydolności serca (Acute Heart Failure) z obrzękiem płuc (Pulmonary Oedema), hipotensja (Hypotension), bladość powłok oraz niemiarowość serca (Arrhythmias) 1.
Badania diagnostyczne (Investigations)
| Rodzaj badania (Investigation Type) | Kluczowe parametry i znaczenie kliniczne (Key Parameters & Clinical Significance) |
|---|---|
| 12-odprowadzeniowe EKG (12-Lead ECG) | Podstawowe narzędzie diagnostyczne; ocena obecności LBBB oraz zastosowanie oryginalnych i zmodyfikowanych kryteriów Sgarbossa 1,3,4. |
| Biomarkery sercowe (Cardiac Biomarkers) | Oznaczanie stężenia troponin sercowych (cTnI lub cTnT) w celu potwierdzenia uszkodzenia kardiomiocytów (seryjne pomiary co 1–3 godziny) 1,5. |
| Echokardiografia (Echocardiography) | Ocena odcinkowych zaburzeń kurczliwości ścian lewej komory (Regional Wall Motion Abnormalities) oraz globalnej frakcji wyrzutowej (LVEF) 1,5. |
| Koronarografia (Coronary Angiography) | Złoty standard potwierdzający ostre zamknięcie tętnicy wieńcowej i kwalifikujący do pilnej rewaskularyzacji 1,5. |
Postępowanie terapeutyczne i opieka pielęgniarska (Management and Nursing Care)
Postępowanie w przypadku dodatniego wyniku kryteriów Sgarbossa (wynik ≥3 pkt) jest tożsame z postępowaniem w ostrym zależałym od uniesienia odcinka ST zawale serca (STEMI) i wymaga pilnego wdrożenia procedury reperfuzyjnej 1,3,5.
- Leczenie reperfuzyjne (Reperfusion Therapy): Natychmiastowa kwalifikacja do pilnej przezskórnej interwencji wieńcowej (Primary Percutaneous Coronary Intervention - Primary PCI) w ośrodku referencyjnym (czas od pierwszego kontaktu medycznego do balonu <90 minut) lub leczenie trombolityczne, jeśli PCI jest niedostępne w wymaganym czasie 1,3,5.
- Farmakoterapia przeciwpłytkowa i przeciwzakrzepowa (Antiplatelet & Anticoagulant Therapy): Podanie kwasu acetylosalicylowego (Aspirin) w dawce 150–300 mg p.o., inhibitora receptorów P2Y12 (np. tikagrelor w dawce nasycającej 180 mg p.o. lub prasugrel 60 mg p.o.) oraz leków przeciwzakrzepowych (np. heparyna niefrakcjonowana - UFH w dawce bolusa 70–100 j.m./kg m.c. i.v.) 1,5.
- Monitorowanie i opieka pielęgniarska (Bedside Nursing Care & Monitoring): Ciągłe monitorowanie czynności serca (kardiomonitor z telemetrią), regularny pomiar parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja tlenu SpO₂ co 15–30 minut w fazie ostrej), tlenoterapia bierna (utrzymanie SpO₂ ≥92%), zapewnienie dostępu do żyły obwodowej oraz ścisła obserwacja w kierunku powikłań takich jak arytmie komorowe czy wstrząs kardiogenny (Cardiogenic Shock) 1,5.
- Leczenie długoterminowe (Long-Term Secondary Prevention): Wdrożenie leczenia farmakologicznego obejmującego inhibitory konwersji angiotensyny (ACE-I) lub sartanów (ARB), beta-blokery, statyny o wysokiej sile działania oraz rehabilitację kardiologiczną 1,5.
Diagnostyka różnicowa (Differential Diagnosis)
- Ostry zawał mięśnia sercowego bez LBBB (Acute Myocardial Infarction without LBBB): Charakteryzuje się klasycznymi uniesieniami lub obniżeniami ST w standardowych odprowadzeniach bez obecności bloku lewej odnogi 1.
- Przewlekły blok lewej odnogi pęczka Hisa (Chronic Left Bundle Branch Block): Stabilne zaburzenia przewodzenia wywołujące wtórne zmiany ST-T, które nie wykazują kryteriów dodatnich Sgarbossa 1.
- Stymulacja komorowa (Ventricular Paced Rhythm): Rytm stymulatora serca imitujący morfologię LBBB; kryteria Sgarbossa bywają również stosowane w tej grupie pacjentów z zachowaną ostrożnością kliniczną 4.
Rokowanie i powikłania (Prognosis and Complications)
Rozpoznanie ostrego zawału mięśnia sercowego u pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (Left Bundle Branch Block - LBBB) wiąże się z gorszym rokowaniem oraz wyższą śmiertelnością w porównaniu do chorych bez LBBB, co wynika m.in. z opóźnień w diagnostyce i wdrażaniu leczenia 1,5. Do najpoważniejszych powikłań należą: ostra niewydolność serca, groźne dla życia zaburzenia rytmu serca (np. migotanie komór - Ventricular Fibrillation), wstrząs kardiogenny oraz pęknięcie mięśnia sercowego 1,5.
