Apendicite aguda (Acute appendicitis) corresponde a uma inflamação transmural aguda do apêndice vermiforme (vermiform appendix), constituindo a indicação mais frequente para cirurgia abdominal de urgência em todo o mundo (risco vitalício de 7 a 8%) 1,2. A estratificação clínica célere através da Escala de Alvarado (Alvarado Score) ou da Escala AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), associada a exames de imagem transversais direcionados, reduz tanto as taxas de apendicectomias brancas como a morbilidade associada à perfuração 1,3.

1. Etiologia e Fatores de Risco

  • Obstrução luminal (fator desencadeante principal em mais de 80% dos casos) 1,2:
    • Hiperplasia folicular linfoide (60%): causa predominante em crianças e jovens adultos, secundária a gastrenterite viral, infeção respiratória superior, vírus Epstein-Barr ou sarampo.
    • Fecalito / Apendicolito (35%): concreção fecal calcificada e espessada; causa predominante em adultos, fortemente associada a apendicite complicada ou perfurada.
    • Neoplasias (1 a 2% em doentes com mais de 40 anos): tumor neuroendocrino apendicular (appendiceal neuroendocrine tumour), neoplasia mucinosa apendicular de baixo grau (LAMN) ou adenocarcinoma do ceco que oclui o orifício apendicular.
    • Parasitas e corpos estranhos (menos de 1%): Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, sementes ingeridas ou bário espessado.
  • Fatores de Risco Epidemiológicos: pico de incidência entre os 10 e os 30 anos; ligeira predominância masculina (1,4:1); baixo consumo de fibra alimentar.

2. Fisiopatologia

A oclusão do lúmen apendicular estreito (capacidade normal de cerca de 0,1 mL) gera uma obstrução em anel fechado, enquanto as células caliciformes mantêm a secreção de muco. O aumento da pressão intraluminal ultrapassa a pressão de perfusão venosa e linfática, conduzindo a isquemia da mucosa, translocação bacteriana (Escherichia coli e Bacteroides fragilis), infiltração neutrofílica transmural da muscular própria (marco histopatológico) e subsequente enfarte da artéria apendicular (ramo terminal da artéria ileocólica, proveniente da artéria mesentérica superior) 1,2.

Fisiopatologia da Obstrução Apendicular (Acute Appendicitis) 1 Obstrução Luminal Hiperplasia linfoide ou fecalito bloqueiam o lúmen apendicular estreito. 2 Hipertensão Intraluminal A secreção contínua de muco eleva a pressão interna, excedendo a drenagem venosa. 3 Isquemia e Translocação Ocorre isquemia da mucosa, proliferação bacteriana e invasão neutrofílica transmural. 4 Perfuração A necrose da parede culmina em peritonite localizada ou generalizada se não tratada.

3. Apresentação Clínica e Sinais Clássicos

  • Sequência de Dor Migratória Clássica (Sequência de Murphy, em 50 a 60% dos doentes):
    • Fase visceral precoce (0 a 12 horas): dor cólica central periumbilical ou epigástrica, mal localizada, mediada por aferências viscerais autonómicas que entram na espinal medula ao nível de T10, acompanhada de profunda anorexia (sinal do hambúrguer), náuseas e 1 a 2 episódios de vómitos (o vómito surge quase sempre após o início da dor; vomitar antes da dor sugere gastrenterite) 1,2.
    • Fase somática tardia (12 a 24 horas): à medida que o exsudado transmural entra em contacto com o peritoneu parietal, a dor localiza-se agudamente na fossa ilíaca direita (FID) ao nível do ponto de McBurney (a um terço da distância de uma linha traçada entre a espinha ilíaca anterossuperior direita e o umbigo).
  • Sinais de Exame Físico Nomeados 1,2:
    • Sensibilidade no ponto de McBurney e dor à descompressão (sinal de Blumberg): sensibilidade máxima localizada e defesa na FID.
    • Sinal de Rovsing: a palpação profunda na fossa ilíaca esquerda (FIE) reproduz dor na fossa ilíaca direita devido ao deslocamento retrógrado do gás cólico que irrita o peritoneu da FID inflamada.
    • Sinal do psoas (teste do psoas de Cope): dor na FID desencadeada pela extensão passiva da anca direita (doente em decúbito lateral esquerdo) ou flexão ativa da anca direita contra resistência — indica um apêndice retrocecal sobrejacente ao músculo iliopsoas.
    • Sinal do obturador (teste do obturador de Cope): dor hipogástrica ou na FID durante a rotação interna passiva da anca e joelho direitos fletidos — indica um apêndice pélvico em contacto com o músculo obturador interno.
    • Sinal de Dunphy: aumento agudo da dor na FID ao tossir.

4. Abordagem Diagnóstica e Interpretação

Investigações Laboratoriais e do Doente (Tabela Clínica de 2 Colunas)
Exame Diagnóstico Achado Clínico Esperado e Significado Diagnóstico
Hemograma Completo (FBC / CBC) Leucocitose (leucócitos totais de 11 000 a 18 000/mm³) com desvio esquerdo para neutrófilos (mais de 75% de neutrófilos). Valores acima de 18 000/mm³ sugerem apendicite gangrenosa ou perfurada.
Proteína C-Reativa (PCR) Elevada (superior a 10 mg/L) após 6 a 12 horas do início dos sintomas. A contagem de leucócitos normal e PCR normal após 12 horas apresentam um valor preditivo negativo superior a 98% para apendicite aguda.
Beta-hCG Urinária (Obrigatório) Obrigatório em todas as mulheres em idade fértil para excluir gravidez ectópica rota antes da realização de Tomografia Computorizada ou bloco operatório.
Urinálise (Tira-teste e Microscopia) Piroúria estéril ligeira ou hematúria microscópica ocorrem em 20 a 30% dos casos devido a irritação ureteral ou vesical por um apêndice pélvico adjacente inflamado; nitritos positivos ou bacteriúria apontam para infeção urinária.
Exames de Imagem e Radiologia
  • Ecografia com Compressão Gradual (Primeira linha em crianças, jovens magros e grávidas) 1,3:
    • Estrutura tubular, com fundo cego, nãocompressível na FID, com diâmetro exterior da parede superior a 6 mm.
    • Sinal do alvo no corte axial, com espessura da parede mural superior a 2 mm.
    • Apendicolito: foco ecogénico intraluminal com sombra acústica posterior.
    • Hiperemia mural circunferencial em Doppler colorido ("anel de fogo") e infiltração ecogénica da gordura mesentérica periapendicular.
  • Tomografia Computorizada (TC) Abdominal e Pélvica com Contraste (Padrão de referência em adultos; sensibilidade de 96 a 98%, especificidade de 94 a 98%) 1,3:
    • Apêndice dilatado com diâmetro exterior superior a 6 a 7 mm, que não preenche com contraste entérico ou gás.
    • Espessamento mural circunferencial (superior a 2 a 3 mm) com hiperrealce ("sinal do alvo") e infiltração da gordura periapendicular.
    • Sinal da seta / Sinal da barra ceco-apendicular: espessamento focal do apéx do ceco em redor do orifício apendicular ocluído.
    • Sinais de perfuração: gás extraluminal, apendicolito extraluminal, defeito focal na parede do apêndice que realça, ou abcesso periapendicular com realce periférico.

5. Tabela de Pontuação Clínica — Escala de Alvarado (MANTRELS)

Parâmetro Clínico e Laboratorial (Mnemónica MANTRELS) Pontuação e Estratificação de Risco
M — Migração da dor para a fossa ilíaca direita +1 ponto
A — Anorexia (ou cetonúria) +1 ponto
N — Náuseas ou vómitos +1 ponto
T — Sensibilidade na fossa ilíaca direita (ponto de McBurney) +2 pontos
R — Dor à descompressão na FID (sinal de Blumberg) +1 ponto
E — Elevação da temperatura (≥37,3 °C) +1 ponto
L — Leucocitose (leucócitos >10 000 /mm³) +2 pontos
S — Desvio da contagem de leucócitos para a esquerda (neutrófilos >75%) +1 ponto
Interpretação Total de Alvarado (Máximo de 10 pontos) 0 a 4 pts: Improvável (vigiar/alta) · 5 a 6 pts: Equívoco (repetir ecografia/TC) · 7 a 10 pts: Alta probabilidade (avaliação cirúrgica ± TC)

6. Diagnóstico Diferencial (Tabela Comparativa de 2 Colunas)

Condição Características Clínicas, Bioquímicas e de Imagem Distintivas
Adenite Mesentérica Crianças e adolescentes após faringite viral recente; febre alta (>38,5 °C) precoce; eco/TC mostra apêndice normal (<6 mm) com gânglios mesentéricos da FID agrupados e aumentados (>8 a 10 mm).
Gravidez Ectópica Rota / Torsão Ovariana Beta-hCG positivo na gravidez ectópica com amenorreia e hemorragia vaginal; dor pélvica unilateral súbita e intensa com sinal do redemoinho anexial e ausência de fluxo Doppler na torsão ovariana.
Diverticulite de Meckel Clinicamente indistinguível da apendicite aguda; localizada na margem antimesentérica do íleo distal a cerca de 60 cm da válvula ileocecal; deve ser procurada se o apêndice estiver normal na laparoscopia!
Ileíte Terminal (Doença de Crohn / Yersinia enterocolitica) Diarreia prolongada, perda de peso, aftas orais ou eritema nodoso; TC demonstra espessamento mural circunferencial de segmento longo e gordura creeping no íleo terminal.
Cólica Ureteral Direita Dor cólica lombar irradiada para a virilha (o doente não consegue manter-se imóvel, ao contrário da peritonite onde permanece quieto), hematúria macro ou microscópica, cálculo hiperatenuante na TC sem contraste de vias urinárias.

7. Protocolo de Gestão e Tratamento

  • Estabilização Inicial e Ressuscitação:
    • Manter o doente em jejum (NPO), estabelecer acesso intravenoso, administrar perfusão de cristaloides isotónicos (solução de Ringer com lactato ou NaCl a 0,9%) e providenciar analgesia EV imediata (paracetamol EV associado a opioides titulados — os ensaios clínicos confirmam que a analgesia não mascara os sinais peritoneais) e antieméticos (ondansetrona 4 mg EV) 1,2.
    • Antibioterapia EV Pré-operatória: administrar até 60 minutos antes da incisão cutânea, cobrindo bacilos Gram-negativos e anaeróbios — por exemplo, Cefuroxima 1,5 g EV + Metronidazol 500 mg EV (ou Amoxicilina com ácido clavulânico 1,2 g EV; Piperacilina-tazobactam 4,5 g EV nos casos perfurados) 1,3.
  • Gestão Cirúrgica (Apendicectomia Laparoscópica — Padrão de Ouro):
    • Laparoscopia de 3 portais (portal umbilical para câmara, portal suprapúbico, portal na fossa ilíaca esquerda) oferece taxas menores de infeção da ferida operatória, menos dor pós-operatória, retorno mais rápido ao trabalho e visualização diagnóstica da pélvis e do íleo terminal em comparação com a incisão aberta de McBurney ou Lanz 1,3.
    • Regra intraoperatória: se o apêndice parecer macroscopicamente normal na laparoscopia diagnóstica e não for encontrada patologia alternativa (divertículo de Meckel, patologia tubo-ovárica, ileíte de Crohn), o apêndice deve ser removido para prevenir futuras dúvidas diagnósticas.
    • Antibióticos pós-operatórios: apendicite simples não perfurada não requer antibióticos pós-operatórios; a apendicite perfurada ou gangrenosa requer 3 a 5 dias de antibióticos EV/orais de largo espetro até que o doente esteja afebril e a contagem de leucócitos normalize 1,3.
  • Massa Apendicular / Flegmão (Regime de Ochsner-Sherren):
    • Para apresentações tardias (superior a 5 dias) com massa ou abcesso localizado na FID e sem peritonite generalizada: tratar com antibióticos EV + drenagem percutânea guiada por TC/ecografia de coleções superiores a 3 a 4 cm, seguida de coloscopia e TC às 6 a 8 semanas em doentes com idade igual ou superior a 40 anos para excluir neoplasia do ceco ou do apêndice 1,3.

8. Complicações e Prognóstico

  • Perfuração (15 a 20% no global; mais elevada em crianças com menos de 5 anos e idosos com mais de 65 anos): conduz a abcesso periapendicular localizado, abcesso pélvico (manifestando-se dias após a cirurgia com febre oscilante e diarreia com muco) ou peritonite generalizada aos quatro quadrantes.
  • Infeção do Sítio Cirúrgico (ISC) e Abcesso Intra-abdominal: as complicações pós-operatórias mais frequentes.
  • Apendicite do Coto: apendicite recorrente num coto apendicular residual deixado com comprimento superior a 5 mm durante a apendicectomia inicial (deve ligar-se sempre a base apendicular rente à parede ceco-cólica onde convergem as tenias do colo).
  • Pileflebite: tromboflebite séptica rara e potencialmente fatal das veias mesentérica superior e porta, manifestando-se com arrepios intensos, icterícia e abcessos hepáticos.