A pericardite aguda (Acute pericarditis) é uma síndrome inflamatória aguda do pericárdio (Pericardium) que responde por aproximadamente 5% de todas as apresentações em serviços de emergência por dor torácica aguda não isquêmica ^1,2. O diagnóstico é estabelecido clinicamente utilizando os critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), e o tratamento de primeira linha combina colchicina (Colchicine) com aspirina ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (NSAID) para prevenir a recorrência ^1,3.

Epidemiologia (Epidemiology)

A pericardite aguda (Acute pericarditis) ocorre em todas as faixas etárias, mas apresenta pico de incidência em homens de 16 a 65 anos ^1,2. Até 15–30% dos pacientes tratados sem colchicina (Colchicine) apresentam pericardite recorrente (Recurrent pericarditis) no prazo de 18 meses ³.

Etiologia (Aetiology)

Nos países desenvolvidos, 80–90% dos casos são idiopáticos ou de suposta origem viral ^1,2:

• infecciosa (Infectious): viral (coxsackievírus, echovírus, adenovírus, SARS-CoV-2, HIV), bacteriana (Mycobacterium tuberculosis — a principal causa em regiões endêmicas), fúngica

• autoimune e pós-lesão cardíaca (Autoimmune and post-cardiac injury): lúpus eritematoso sistêmico (Systemic lupus erythematosus - SLE), artrite reumatoide, síndrome de Dressler (Dressler syndrome) (pericardite pós-infarto do miocárdio), síndrome pós-pericardiotomia ¹

• metabólica (Metabolic): pericardite urêmica na doença renal crônica avançada, mixedema

• neoplásica (Neoplastic): carcinoma metastático de pulmão ou mama, linfoma

Apresentação clínica (Clinical presentation)

De acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (European Society of Cardiology - ESC), o diagnóstico clínico da pericardite aguda (Acute pericarditis) requer pelo menos 2 dos 4 critérios seguintes ¹:

• dor torácica pericárdica (Pericarditic chest pain) (>85–90% dos casos): dor retroesternal aguda e pleurítica que irradia para a crista do trapézio (por inervação do nervo frênico) e melhora ao sentar-se ereto e inclinar-se para a frente

• atrito pericárdico (Pericardial friction rub) (<33% dos casos): som auscultatório trifásico, agudo e raspante, mais bem ouvido na borda esternal inferior esquerda com o paciente inclinado para a frente no final da expiração

• alterações características no eletrocardiograma (Characteristic ECG changes) (até 60% dos casos): novo supradesnivelamento do segmento ST generalizado e/ou infradesnivelamento do segmento PR

• derrame pericárdico (Pericardial effusion) (até 60% dos casos): derrame novo ou em agravamento na ecocardiografia transtorácica

Investigações (Investigations)

Eletrocardiograma (ECG)

O ECG de 12 derivações evolui classicamente através de quatro estágios sequenciais ^1,2:

• estágio 1 (horas a dias) (Stage 1): supradesnivelamento generalizado do segmento ST com concavidade superior (em "cela de cavalo") e infradesnivelamento do segmento PR nas derivações dos membros e precordiais, com infradesnivelamento recíproco do ST e supradesnivelamento do PR na derivação aVR (e V1); presença do sinal de Spodick (Spodick sign) (segmento TP descendente)

• estágio 2 (1–2 semanas) (Stage 2): normalização dos segmentos ST e PR com achatamento da onda T

• estágio 3 (2–3 semanas) (Stage 3): inversão difusa da onda T (ocorrendo apenas após os segmentos ST retornarem à linha de base, ao contrário do infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (ST-elevation myocardial infarction - STEMI))

• estágio 4 (semanas a meses) (Stage 4): retorno ao ECG basal normal

Laboratório (Laboratory)

• marcadores inflamatórios (Inflammatory markers): proteína C-reativa (PCR) elevada, velocidade de hemossedimentação (VHS) e leucocitose apoiam o diagnóstico e orientam a duração do tratamento ¹

• troponina cardíaca (Cardiac troponin): levemente elevada em 20–30% dos pacientes, indicando inflamação miocárdica epicárdica concomitante (miopericardite - Myopericarditis) ^1,2

Imagem (Imaging)

• ecocardiograma transtorácico (Transthoracic echocardiography - TTE): recomendado em todos os pacientes para quantificar o derrame pericárdico e excluir tamponamento cardíaco (Cardiac tamponade) (colapso diastólico do ventrículo direito, colapso sistólico do átrio direito, veia cava inferior plétorica) ¹

• ressonância magnética cardíaca (Cardiac MRI - CMR): demonstra espessamento pericárdico circunferencial (>3 mm), edema pericárdico em T2-STIR e realce tardio pelo gadolínio (Late gadolinium enhancement - LGE) do pericárdio

Manejo (Management)

• terapia médica de primeira linha (First-line medical therapy): aspirina (Aspirin) em altas doses (750–1000 mg a cada 8 horas) ou ibuprofeno (Ibuprofen) (600 mg a cada 8 horas) com proteção gástrica por 1–2 semanas, combinada com colchicine (Colchicine) em baixa dose (0,5 mg uma vez ao dia se <70 kg ou 0,5 mg duas vezes ao dia se ≥70 kg) por 3 meses, o que reduz a taxa de recorrência pela metade ^1,3

• restrição de exercício (Exercise restriction): evitação de atividade física extenuante até a resolução dos sintomas e normalização da PCR, do ECG e do ecocardiograma (mínimo de 3 meses para atletas competitivos) ¹

• corticosteroides (Corticosteroids): reservados estritamente para pacientes com contraindicações aos AINEs/colchicina ou indicações autoimunes específicas, pois o uso precoce de esteroides aumenta o risco de recorrência ^1,3

Diagnóstico diferencial (Differential diagnosis)

• Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (ST-elevation myocardial infarction - STEMI): supradesnivelamento do segmento ST com convexidade superior (em "lápide") localizado em um território arterial coronariano, infradesnivelamento recíproco do ST em derivações diferentes de aVR/V1 e ausência de infradesnivelamento do PR ^1,2

• Repolarização precoce benigna (Benign early repolarisation): supradesnivelamento do ST maior nas derivações precordiais (V2–V5) com entalhe no ponto J (aparência de "anzol"), proporção ST/T <0,25 na derivação V6 e ausência de alterações evolutivas

• Embolia pulmonar (Pulmonary embolism): dor torácica pleurítica com taquicardia, hipóxia e ECG normal ou com sobrecarga de coração direito

Ver também (See also)

• Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (ST-elevation myocardial infarction)

• Síndrome de Dressler (Dressler syndrome)

• Tamponamento cardíaco com a tríade de Beck (Cardiac tamponade, Beck triad)