Critérios de Sgarbossa (Sgarbossa Criteria) representam um sistema de pontuação desenvolvido para aprimorar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) pré-existente ou novo 1,3. O BRE altera a morfologia do complexo QRS e distorce as alterações do segmento ST tipicamente observadas no infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCSST), o que torna o diagnóstico desafiador. O algoritmo atribui pontos com base em anormalidades específicas do segmento ST e da onda T no eletrocardiograma (ECG), com o objetivo de identificar pacientes com provável infarto agudo do miocárdio apesar da presença de BRE 1,3. Uma pontuação mais elevada aumenta a probabilidade de infarto, auxiliando na tomada de decisão clínica para o manejo urgente, como a terapia de reperfusão 1,3,5.
Epidemiologia
A prevalência de bloqueio de ramo esquerdo (Left Bundle Branch Block) na população geral aumenta com a idade e está associada a doenças cardiovasculares subjacentes. O estudo GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), que forneceu os dados para a formulação dos critérios originais de Sgarbossa, incluiu pacientes com BRE sob suspeita de infarto do miocárdio 1. Embora a incidência exata de IAM em pacientes com BRE varie na literatura, o BRE está presente em aproximadamente 10% a 20% dos pacientes que se apresentam com infarto agudo do miocárdio 1,5.
Etiologia
Causas primárias e gatilhos: Os critérios de Sgarbossa constituem uma ferramenta diagnóstica, e não uma doença primária. Eles são aplicados em pacientes que se apresentam com sintomas sugestivos de infarto do miocárdio associados a BRE no eletrocardiograma. A causa subjacente do infarto é tipicamente a trombose coronariana aguda, enquanto o BRE pode ser uma condição pré-existente ou surgir de forma aguda durante o evento isquêmico 1.
Associações secundárias e fatores de risco: O bloqueio de ramo esquerdo está associado a diversas condições cardíacas, incluindo hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana (DAC), cardiomiopatias e valvopatias. Essas condições representam fatores de risco compartilhados tanto para o desenvolvimento do BRE quanto para o infarto do miocárdio 1.
Fisiopatologia
A fisiopatologia engloba as alterações eletrocardiográficas características de um infarto agudo do miocárdio (supradesnivelamento ou infradesnivelamento do segmento ST, inversão de onda T) que ocorrem em um coração com condução intraventricular alterada pelo bloqueio de ramo esquerdo. O BRE provoca um complexo QRS alargado com repolarização secundária anômala. Os critérios de Sgarbossa buscam diferenciar as alterações do segmento ST decorrentes de uma oclusão coronariana aguda daquelas inerentes ao próprio BRE. A análise foca no desvio do segmento ST (elevação ou depressão) medido no ponto J, avaliando sua polaridade em relação ao vetor principal do QRS (se concordante ou discordante) 1.
| Parâmetro Eletrocardiográfico | Critério de Sgarbossa & Pontuação |
|---|---|
| Elevação concordante do segmento ST | ≥1 mm em qualquer derivação com QRS positivo (5 pontos) 1,3 |
| Depressão concordante do segmento ST | ≥1 mm nas derivações V1, V2 ou V3 (3 pontos) 1,3 |
| Elevação discordante excessiva do segmento ST | ≥5 mm em derivação com QRS negativo ou Razão ST/S modificada por Smith ≤ -0,25 (2 pontos) 1,3,4 |
Apresentação Clínica
Sintomas de apresentação: Os pacientes tipicamente manifestam sintomas clássicos de síndrome coronariana aguda (SCA), como dor torácica retroesternal opressiva, dispneia, náuseas, vômitos e sudorese fria. A presença de BRE pré-vio no eletrocardiograma muitas vezes dificulta o reconhecimento imediato da gravidade clínica com base apenas no exame inicial 1,5.
Achados ao exame físico: O exame físico pode revelar achados inespecíficos ou sinais de descompensação hemodinâmica e insuficiência cardíaca (como estertores pulmonares, terceira bulha cardíaca, hipotensão ou congestão sistêmica), além de possíveis arritmias cardíacas associadas 1.
Investigações
Exames de Beira de Leito e Laboratoriais
Estudos laboratoriais e diagnósticos: O exame fundamental é o eletrocardiograma de 12 derivações (12-Lead ECG) interpretado à luz dos critérios de Sgarbossa. Os biomarcadores de necrose miocárdica (como a troponina cardíaca de alta sensibilidade) são essenciais, embora possam apresentar elevação crônica ou secundária no contexto de insuficiência cardíaca e BRE mesmo sem um evento oclusivo agudo recente. Recomenda-se a realização de eletrocardiogramas seriados 1,5.
Exames de Imagem e Investigações Especializadas
Estudos de imagem: O ecocardiograma transtorácico (ETT) pode ser útil para avaliar a função ventricular esquerda global e identificar anormalidades segmentares da contração miocárdica (hipocinesia ou acinesia). A cinecoronariografia (cateterismo cardíaco) permanece como o padrão-oro definitivo para documentar a oclusão arterial coronariana 1,5.
Manejo Clínico
Manejo agudo e de primeira linha: A conduta terapêutica baseia-se na pontuação total dos critérios de Sgarbossa, no quadro clínico e na cinética dos biomarcadores. Um escore de Sgarbossa ≥3 eleva expressivamente a suspeita de oclusão coronariana aguda e exige a ativação imediata do protocolo de reperfusão miocárdica, tipicamente por meio de intervenção coronariana percutânea (ICP) primária de emergência 1,3,5. O tratamento inicial de suporte inclui oxigenoterapia (se saturação menor que 92%), dupla antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico (AAS, dose de ataque de 300 mg via oral) e inibidor do receptor P2Y12, anticoagulação plena, além de controle da dor com opioides e nitratos (quando indicados e na ausência de hipotensão) 1,5.
Manejo definitivo e a longo prazo: O tratamento definitivo consiste na revascularização miocárdica por meio de angioplastia coronariana com implante de stent ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). O seguimento a longo prazo envolve terapia farmacológica de prevenção secundária (estatinas de alta potência, inibidores da enzima conversora de angiotensina [IECA] ou bloqueadores dos receptores da angiotensina [BRA], betabloqueadores) e controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular 1,5.
Diagnóstico Diferencial
Infarto Agudo do Miocárdio sem BRE (Acute Myocardial Infarction without LBBB): Caracteriza-se pela ausência de bloqueio de ramo esquerdo no eletrocardiograma e pela presença de padrões clássicos de supradesnivelamento ou infradesnivelamento do segmento ST em pacientes sem distúrbios de condução intraventricular.
Bloqueio de Ramo Esquerdo Crônico (Chronic Left Bundle Branch Block): O BRE crônico isolado pode produzir alterações secundárias da repolarização ventricular que simulam lesão isquêmica. Os critérios de Sgarbossa auxiliam a diferenciar o infarto agudo sobreposto ao BRE crônico das alterações basais do distúrbio de condução.
Ritmo Viciado por Marcapasso Ventricular (Ventricular Paced Rhythm): Os traçados eletrocardiográficos de pacientes com estimulação artificial ventricular apresentam morfologia semelhante ao BRE. Os critérios de Sgarbossa também têm sido estudados e aplicados nessa população, embora sua validação inicial seja voltada para o BRE nativo 4.
Prognóstico e Complicações
O infarto agudo do miocárdio que ocorre na vigência de bloqueio de ramo esquerdo, sobretudo quando há atraso diagnóstico decorrente das dificuldades de interpretação eletrocardiográfica, associa-se a maiores taxas de morbidade e mortalidade em comparação aos infartos sem distúrbios de condução 1,5. As principais complicações incluem insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogênico, arritmias ventriculares malignas e óbito. O reconhecimento precoce por meio de ferramentas estruturadas como os critérios de Sgarbossa visa otimizar o prognóstico ao viabilizar intervenções terapêuticas tempestivas.
