Apendicita acuta (Acute appendicitis) reprezinta inflamatia transmurala acuta a apendicelui vermiform (vermiform appendix) si constituie cea mai frecventa indicatie pentru interventia chirurgicala abdominala de urgenta la nivel global (risc de-a lungul vietii de 7–8%) 1,2. Stratificarea clinica prompta utilizand scorul Alvarado (Alvarado Score) sau scorul AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score), combinata cu investigatii imagistice tintite, reduce atat ratele de apendicectomie negativa, cat si morbiditatea prin perforatie 1,3.

1. Etiologie si factori de risc (Etiology & Risk Factors)

  • Obstructia lumenului (trigger primar in >80% din cazuri) 1,2:
    • Hiperplazia foliculara limfoida (60%): cauza predominanta la copii si tineri, secundara unor infectii virale, infectii de cai respiratorii superioare, virusului Epstein-Barr sau rujeolei.
    • Fecalitul / Apendicolitul (35%): concrement fecal calcificat si compact; cauza predominanta la adulti, puternic asociata cu apendicita complicata sau perforata.
    • Neoplaziile (1–2% la pacienti >40 ani): tumora neuroendocrina apendiculara (appendiceal carcinoid), neoplasm mucinos apendicular (LAMN) sau adenocarcinom cecal care obstrueaza orificiul apendicular.
    • Paraziți si corpi straini (<1%): Enterobius vermicularis (oxiur), Ascaris lumbricoides, seminte ingerate sau resturi de bariu.
  • Factori de risc epidemiologici: varsta de aflux maxim la 10–30 de ani; usor predomeniu masculin (1.4:1); aport scazut de fibre dietetice.

2. Fiziopatologie (Pathophysiology)

Obstruarea lumenului apendicular ingust (capacitate normala ~0.1 mL) genereaza o obstructie in circuit inchis, in timp ce celulele caliciforme continua sa secrete mucus. Cresterea presiunii intraluminale depaseste presiunea venoasa si limfatica, conducand la ischemie mucoasa, translocatie bacteriana (Escherichia coli si Bacteroides fragilis), infiltratie neutrofilica transmurala a muscularei proprii (semn histopatologic cardinal) si eventual infarctizarea arterei apendiculare (ramura terminala a arterei ileocolice din artera mezenterica superioara) 1,2.

Etapele fiziopatologice in apendicita acuta (Pathophysiological stages of acute appendicitis) 1 Obstructia lumenului Blocarea fluxului prin hiperplazie limfoida sau fecalit 2 Cresterea presiunii Secretia continua de mucus duce la ischemie mucoasa 3 Invazia bacteriana Translocatia germenilor si inflamatia transmurala 4 Necroza si perforatia Infarctizarea peretelui si risc de peritonita

3. Prezentare clinica si semne clinice clasice (Clinical Presentation & Classic Signs)

  • Secventa dureroasa migratorie clasica (secventa Murphy, 50–60% dintre pacienti):
    • Faza viscerala precoce (0–12 ore): durere surda, slab localizata in epigastru sau in regiunea periumbilicala, mediata de aferentele viscerale autonome care intra in maduva spinarii la nivelul T10, insotita de anorexie profunda (semnul hamburgerului), greata si 1–2 episoade de varsaturi (varsaturile urmeaza aproape intotdeauna dupa debutul durerii; varsaturile inaintea durerii sugereaza gastroenterita) 1,2.
    • Faza somatica tardiva (12–24 ore): pe masura ce exsudatul transmural irita peritoneul parietal, durerea se localizeaza net in fosa iliaca dreapta (FID), la nivelul punctului McBurney (la o treime din distanta de la spina iliaca antero-superioara dreapta [ASIS] spre ombilic).
  • Semne clasice la examenul fizic 1,2:
    • Sensibilitatea in punctul McBurney si reboundul dureros (semnul Blumberg): sensibilitate maxima localizata si aparare musculara in FID.
    • Semnul Rovsing: palparea profunda in fosa iliaca stanga (FIS) reproduce durerea in fosa iliaca dreapta prin deplasarea retrograda a gazelor din colon, iritand peritoneul inflamat din FID.
    • Semnul psoasului (proba psoasului a lui Cope): durere in FID declansata de extensia pasiva a soldului drept (pacientul in decubit lateral stang) sau de flexia activa a soldului drept impotriva unei rezistente — indica un apendice retrocecal care acopera muschiul iliopsoas.
    • Semnul obturatorului (proba obturatorului a lui Cope): durere hipogastrica sau in FID la rotatia interna pasiva a soldului drept si genunchiului flectat — indica un apendice pelvin in contact cu muschiul obturator intern.
    • Semnul Dunphy: accentuarea brusca a durerii din FID in timpul tusei.

4. Evaluarea diagnostica si interpretarea (Diagnostic Workup & Interpretation)

Investigatii de laborator si de pat de spital (Tabel clinic cu 2 coloane)
Test diagnostic (Diagnostic Test) Modificare clinica asteptata si semnificatie diagnostica (Expected Clinical Finding & Significance)
Hemograma completa (FBC / CBC) Leucocitoza (Numar leucocite WCC 11.000–18.000/mm³) cu deviere la stanga si neutrofilie (>75% neutrofile). Un WCC >18.000/mm³ sugereaza apendicita gangrenoasa sau perforata.
Proteina C Reactiva (CRP) Crescuta (>10 mg/L) dupa 6–12 ore de la debutul simptomelor. Un WCC normal si un CRP normal dupa >12 ore au o valoare predictiva negativa >98% pentru apendicita acuta.
Beta-hCG urinar (Obligatoriu) Obligatoriu la toate femeile de varsta fertila pentru a exclude o sarcinie ectopica rupta inainte de efectuarea CT-ului sau interventia chirurgicala.
Examenul de urina (Sumar si sediment) Piuria sterila moderata sau hematuria microscopica apar in 20–30% dintre cazuri din cauza iritatiei ureterale sau vezicale de catre un apendice pelvin inflamat; prezenta nitritilor sau bacteriuria indica o infectie urinara (UTI).
Imagistica si radiologie (Radiopaedia Standard)
  • Ecografia cu compresiune graduata (Prima linie la copii, tineri slabi si gravide) 1,3:
    • Structura tubulara necompresibila, cu fund de sac in FID, avand diametrul exterior perete-la-perete >6 mm.
    • Semnul tinta (bull's-eye sign) in incidenta axiala, cu o grosime a peretelui mural >2 mm.
    • Apendicolit: focar intraluminal ecogen cu con de umbră acustica posterioara.
    • Hiperemie murala circumferentiala la examenul Doppler color („inel de foc”) si infiltrare hiperecohica a grasimii mezenterice periapendiculare.
  • Tomografia computerizata abdomeno-pelvina cu substanta de contrast (Standardul de aur la adulti; sensibilitate 96–98%, specificitate 94–98%) 1,3:
    • Apendice dilatat, cu diametrul exterior >6–7 mm, care nu se umple cu substanta de contrast enterica sau gaz.
    • Ingrosare murala circumferentiala (>2–3 mm) cu hipercaptare de contrast („semn tinta”) si infiltrare a grasimii periapendiculare.
    • Semnul sagetii / Semnul barei cecale: ingrosare focala a apexului cecal in jurul orificiului apendicular ocluzat.
    • Semne de perforatie: gaz extraluminal, apendicolit extraluminal, defect focal in peretele apendicular sau abces periapendicular cu priza periferica de contrast.

5. Tabelul de scor clinic — Scorului Alvarado (MANTRELS)

Parametru clinic / de laborator (Mnemonicul MANTRELS) Scor si stratificarea riscului (Score & Risk Stratification)
M — Migratia durerii in fosa iliaca dreapta +1 punct
A — Anorexie (sau cetonurie) +1 punct
N — Greata sau varsaturi +1 punct
T — Sensibilitate in fosa iliaca dreapta (punctul McBurney) +2 puncte
R — Durere la rebound (decompresie) in FID +1 punct
E — Temperatura crescuta (≥37.3°C / 99.1°F) +1 punct
L — Leucocitoza (WCC >10.000 /mm³) +2 puncte
S — Deviere la stanga a formulei leucocitare (Neutrofile >75%) +1 punct
Interpretarea totalului Alvarado (Maxim 10 puncte) 0–4 pct: Improbabil (externare/observatie) · 5–6 pct: Echivoc (Ecografie / CT) · 7–10 pct: Probabilitate ridicata (Consult chirurgical ± CT)

6. Diagnosticul diferential (Tabel comparativ cu 2 coloane)

Afectiune (Condition) Caracteristici clinice, biochimice si imagistice distinctive (Distinguishing Features)
Adenita mezenterica Copii/adolescenti dupa o infectie faringiana recenta sau infectie de cai respiratorii superioare; febra mare (>38.5°C) precoce; ecografia/CT arata apendice normal (<6 mm) cu conglomerate de ganglioni mezenterici mariti in FID (>8–10 mm).
Sarcina ectopica rupta / Torsiunea ovariana Beta-hCG pozitiv in sarcina ectopica, insotita de amenoree si metroragii; durere pelviana unilaterala brusc instalata, cu semnul vartejului adnexal (whirlpool sign) si absenta fluxului Doppler in torsiunea ovariana.
Diverticulita Meckel Clinic indistinguibila de apendicita acuta; localizata pe marginea antizenterica a ileonului distal, la o distanta de 60 cm (2 feet) de valva ileocecala; trebuie cautata intotdeauna cand apendicele este normal laparoscopic!
Ileita terminala (Boala Crohn / Yersinia enterocolitica) Diaree prelungita, scadere in greutate, afte bucale sau eritem nodos; CT evidentiaza ingrosare murala circumferentiala pe segmente lungi si tesut adipos invaziv (creeping fat) la nivelul ileonului terminal.
Colica ureterala dreapta Durere colicativa iradiata din loja renala spre inghinal (pacientul nu poate sta in pat, spre deosebire de peritonita unde pacientul sta imobil), hematurie microscopica sau macroscopica, calcul hiperdens pe CT fara substanta de contrast (KUB).

7. Protocol de management si tratament (Management & Treatment Protocol)

  • Stabilizare initiala si resuscitare:
    • Mentineti pacientul repaus digestiv absolut (NPO), montati o linie venoasa periferica, administrati solutii cristaloide izotone (solutie Hartmann / NaCl 0.9%) si asigurati prompt analgezie IV (paracetamol IV + opioide titrate — studiile clinice confirma ca analgezia nu mascheaza semnele peritoneale) si antiemetice (ondansetron 4 mg IV) 1,2.
    • Antibioterapie IV preoperatorie: se administreaza cu cel mult 60 de minute inaintea inciziei cutanate, acoperind bacilii Gram-negativi si anaerobii — de exemplu, Cefuroxima 1.5 g IV + Metronidazol 500 mg IV (sau Amoxicilina-clavulanat 1.2 g IV; Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV in cazurile perforate) 1,3.
  • Management chirurgical (Apendicectomia laparoscopica — Standardul de aur):
    • Laparoscopia cu 3 porturi (portul ombilical pentru camera, portul suprapubian si portul din fosa iliaca stanga) ofera rate mai scazute de infectie a plagii, durere postoperatorie redusa, recuperare profesionala mai rapida si vizualizare diagnostica superioara a pelvisului si ileonului terminal comparativ cu incizia clasica McBurney/Lanz 1,3.
    • Regula intraoperatorie: daca apendicele pare macroscopic normal in timpul laparoscopiei diagnostice si nu se gaseste alta patologie (diverticul Meckel, patologie tubo-ovariana, ileita Crohn), apendicele trebuie extirpat pentru a preveni confuziile diagnostice viitoare.
    • Antibiotice postoperatorii: apendicita simpla neperforata nu necesita antibiotice postoperatorii; apendicita perforata/gangrenoasa necesita 3–5 zile de antibiotice cu spectru larg IV/orale pana la afebrilitate si normalizarea numarului de leucocite 1,3.
  • Masa apendiculara / Flegmonul apendicular (Regimul Ochsner-Sherren):
    • Pentru cazurile prezentate tardiv (>5 zile) cu masa/abces localizat in FID si fara semne de peritonita generalizata: se trateaza cu antibiotice IV ± drenaj percutan ghidat ecografic/CT pentru colectiile >3–4 cm, urmate de colonoscopie si CT la 6–8 saptamani la pacientii cu varsta ≥40 de ani pentru a exclude o malignitate cecala sau apendiculara 1,3.

8. Complicatii si prognoza (Complications & Prognosis)

  • Perforatia (15–20% in total; mai frecventa la copii <5 ani si varstnici >65 ani): conduce la abces periapendicular localizat, abces pelvin (manifestat postoperator prin febra oscilanta si scaune mucoase) sau peritonita generalizata cu interesarea celor patru cadrane.
  • Infectia plagii chirurgicale (SSI) si abcesul intraabdominal: cele mai frecvente complicatii postoperatorii.
  • Apendicita de bont (Stump appendicitis): apendicita recurenta la nivelul unui bont apendicular restant mai lung de 5 mm lasat in timpul primei apendicectomii (se recomanda intotdeauna ligaturarea bazei apendiculare la nivelul jonctiunii cu cecul, unde converg teniile colonului).
  • Pileflebitida: tromboflebita septica rara si amenintatoare de viata a venei mezenterice superioare si porte, manifestata prin frisoane solemne, icter si abcese hepatice.