Fibrilația atrială (Atrial Fibrillation) este o tahiaritmie supraventriculară caracterizată prin activarea electrică atrială necoordonată și, în consecință, prin contracție mecanică atrială ineficientă 1,2. Aceasta afectează 2–4% din populația adultă la nivel global (procentul crescând la peste 10% la persoanele în vârstă de ≥80 de ani) și crește de cinci ori riscul de accident vascular cerebral ischemic cardioembolic 1,2.

1. Etiologie și factori de risc (Mnemotehnica PIRATES)

  • Pulmonari (Pulmonary): embolie pulmonară (pulmonary embolism), BPOC, apnee obstructivă în somn (OSA), pneumonie.
  • Ischemici și boli cardiace structurale (Ischaemic & Structural Heart Disease): boală coronariană ischemică, insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă sau păstrată (HFrEF/HFpEF), boală cardiacă hipertensivă (cel mai frecvent factor de risc populațional).
  • Reumatici și valvulari (Rheumatic & Valvular Heart Disease): stenoza mitrală și insuficiența mitrală care determină dilatarea atriului stâng.
  • Alcool și declanșatori acuti (Alcohol & Acute triggers): consumul acut excesiv de alcool („sindromul inimii de sărbătoare” sau holiday heart syndrome), sepsis, chirurgie cardiotoacică postoperatorie, debalansări electrolitice (hipokalemie, hipomagneziemie).
  • Tirotoxicoză (Thyrotoxicosis): hipertiroidism manifest sau subclinic (boala Basedow-Graves / gușă multinodulară toxică).
  • Elderly (Vârsta înaintată) și canalopatii genetice.
  • Sick sinus syndrome (sindromul de nod sinusal bolnav / sindromul tahicardie-bradicardie).

2. Fiziopatologie și clasificare temporală

Descărcările focale ectopice provenite cel mai frecvent din manșoanele miocardice ale venelor pulmonare (85–90% din cazurile de FA paroxistică) inițiază multiple wavelete (unde) de reintrare printr-un atriu stâng fibrozat și dilatat („fibrilația atrială întreține fibrilația atrială”). Pierderea contracției atriale coordonate elimină contribuția telediastolică a „sistolei atriale” (reducând umplerea ventriculară stângă cu 15–25%, un aspect deosebit de dăunător în stenoza mitrală și disfuncția diastolică) și favorizează staza sanguină în apendicele atriului stâng (Left Atrial Appendage - LAA), unde se formează peste 90% dintre trombi în FA non-valvulară 1,2.

Fluxul de Management și Diagnostic în Fibrilația Atrială (Atrial Fibrillation) 1 Evaluare hemodinamică de urgență Identificarea șocului, a edemului pulmonar sau a ischemiei miocardice pentru cardioversie electrică imediată. 2 Controlul ritmului sau al frecvenței Inițierea terapiei farmacologice sau a cardioversiei în funcție de stabilitatea pacientului și durata episodului. 3 Stratificarea riscului tromboembolic Calcularea scorului CHA₂DS₂-VASc pentru a ghida inițierea anticoagulării orale. 4 Managementul pe termen lung și prevenția Monitorizarea tratamentului cronic cu DOAC sau AVK și evaluarea periodică a controlului ritmului.
  • FA paroxistică (Paroxysmal AF): autolimitată sau convertită la ritm sinusal în maximum 7 zile de la debut (de obicei <48 de ore).
  • FA persistentă (Persistent AF): FA continuă care durează mai mult de 7 zile (inclusiv episoadele convertite prin cardioversie după cel puțin 7 zile).
  • FA persistentă de lungă durată (Long-standing Persistent AF): FA continuă care durează de peste 12 luni, în cazurile în care se urmărește încă o strategie de control al ritmului.
  • FA permanentă (Permanent AF): forma de FA acceptată de către pacient și clinician, în care nu mai sunt planificate alte încercări de restaurare a ritmului sinusal.

3. Prezentare clinică și examen fizic

  • Simptome: palpitații, dispnee de efort, oboseală, presincope, disconfort toracic sau lipsa completă a simptomelor („FA silențioasă”, detectată adesea după un accident vascular cerebral criptogenic).
  • Constatări la examenul clinic obiectiv la patul bolnavului:
    • Puls neregulat neregulat atât ca ritm, cât și ca volum, asociat cu un deficit de puls apical-radial (unele contracții ventriculare precoce generează un volum bătaie insuficient pentru a transmite un impuls pulsatil periferic la radială).
    • Absența undei a pe curba presiunii venoase jugulare (JVP) ca urmare a pierderii contracției atriale drepte.
    • Intensitate variabilă a primului zgomot cardiac (S1) și absența unui al patrulea zgomot cardiac (S4).

4. Investigații diagnostice și interpretare

Investigație (Investigation) Modificare Clinică Așteptată și Scop Diagnostic (Expected Clinical Finding & Diagnostic Purpose)
ECG cu 12 derivații (Standard de Aur / Gold Standard) 1. Absența undelor P distincte · 2. Linii de bază cu unde f fibrilatorii haotice (350–600 bătăi/minut, vizibile cel mai bine în V1) · 3. Intervale RR neregulate neregulate · 4. Complexe QRS înguste (<120 ms) cu excepția cazului în care există un bloc de ramură preexistent, aberanță de conducere legată de frecvență (fenomenul Ashman) sau o cale accesorie (WPW).
Teste de funcție tiroidiană (TSH, T4 Liber) Obligatorii în orice caz nou de FA pentru a exclude o tirozicoză ocultă.
Electroliți serici (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), funcție renală și hepatică Se recomandă corectarea potasiului la valori >4,0 mmol/L și a magneziului la >0,9 mmol/L; se calculează clearance-ul la creatinină prin formula Cockcroft-Gault pentru dozarea corectă a anticoagulantelor orale directe (DOAC).
Ecocardiografie transtoracică (TTE) Evaluarea fracției de ejecție a ventriculului stâng (LVEF — determină siguranța utilizării blocantelor de canale de calciu sau a flecainidei), indexul volumului atriului stâng și prezența bolilor valvulare.
Ecocardiografie transesofagiană (TOE / TEE) Standardul de aur pentru vizualizarea apendicelui atriului stâng (Left Atrial Appendage - LAA) în vederea excluderii unui tromb intracardiac înaintea unei cardioversii de urgență când durata FA este necunoscută sau >48 de ore.

5. Stratificarea riscului de accident vascular cerebral — Scorul CHA₂DS₂-VASc

Factor de Risc Clinic (Clinical Risk Factor) Punctaj și Prag de Anticoagulare (Points & Anticoagulation Threshold)
C — Insuficiență cardiacă congestivă (Congestive heart failure sau LVEF ≤40%) +1 punct
H — Hipertensiune arterială (Hypertension sau sub tratament antihipertensiv) +1 punct
A₂ — Vârsta ≥75 de ani (Age ≥75 years) +2 puncte
D — Diabet zaharat (Diabetes mellitus) +1 punct
S₂ — AVC în antecedente, AIT sau tromboembolism sistemic (Prior Stroke, TIA) +2 puncte
V — Boală vasculară (Vascular disease: infarct miocardic vechi, arteriopatie periferică, placă aortică) +1 punct
A — Vârsta între 65 și 74 de ani (Age 65–74 years) +1 punct
Sc — Categorie de sex (Sex category — feminin; ghidurile ESC utilizează scorul neutru de sex CHA₂DS₂-VA) +1 punct (factor modificator doar dacă este prezent cel puțin încă un factor de risc suplimentar)
Decizia de Anticoagulare Orală Scor 0 (bărbați) / 1 (femei): Fără anticoagulare · CHA₂DS₂-VA ≥1: Se ia în considerare DOAC · CHA₂DS₂-VA ≥2: Recomandare de clasă I pentru anticoagulare orală cronică pe termen lung cu DOAC (sau warfarină cu INR țintă 2,0–3,0 în stenoza mitrală moderată-severă ori proteze valvulare mecanice).

6. Diagnosticul diferențial al tahicardiei neregulate (Tabel comparativ)

Aritmie (Arrhythmia) Caracteristici Clinice și ECG Distinctive (Distinguishing ECG & Clinical Features)
Flutter atrial cu bloc AV variabil Unde F de flutter regulate în „dinți de ferăstrău” (rată atrială ~300 bătăi/min, negative în II, III, aVF și pozitive în V1) cu conducere AV variabilă 2:1, 3:1 sau 4:1, generând un ritm ventricular neregulat.
Tahicardie atrială multifocală (MAT) Ritm neregulat neregulat, cu cel puțin 3 morfologii distincte ale undei P și intervale PR/PP variabile; puternic asociată cu BPOC sever și toxicitatea la teofilină.
Contracții atriale premature frecvente (PACs) Ritm de fond sinusal cu unde P sinusale vizibile întrerupte de unde P' precoce anormale.

7. Protocol de management și tratament (Ghidurile ESC / NICE / AHA)

  • Pasul 1: Evaluarea hemodinamică de urgență:
    • Dacă pacientul este instabil hemodinamic (prezintă șoc, sincope, edem pulmonar acut sau ischemie miocardică în desfășurare): se efectuează cardioversie electrică sincronizată de urgență (120–200 J bifazic) + heparină nefracționată intravenos sau heparină cu greutate moleculară mică 1,2.
  • Pasul 2: Controlul frecvenței vs. controlul ritmului la pacienții stabili:
    • Controlul primar al frecvenței cardiace (Ținta pentru alura ventriculară de repaus <110 bpm leninent sau <80 bpm dacă simptomatic):
      • LVEF ≥40%: Beta-blocant cardioselectiv (Bisoprolol 2,5–10 mg priză unică zilnică sau Metoprolol) SAU blocant al canalelor de calciu non-dihidropiridinic (Diltiazem retard sau Verapamil — contraindicate în IC cu fracție de ejecție redusă LVEF <40%) 1,2.
      • LVEF <40% (HFrEF) sau vârstnici sedentari: Beta-blocant în doză mică ± Digoxină (doză de încărcare de 500 mcg, apoi 62,5–250 mcg pe zi; se monitorizează funcția renală și ionograma serică).
    • Controlul ritmului (Cardioversie și ablație prin cateter):
      • Indicat pacienților simptomatici, pacienților tineri, la primul episod de FA sau în cardiomiopatia induse de tahicardie.
      • Cardioversie farmacologică (debut <48 de ore): Flecainidă (clasa IC — numai în absența bolii cardiace structurale și a cardiopatiei ischemice; schema „pill-in-the-pocket” / pastila din buzunar de 200–300 mg per os asociată cu un beta-blocant pentru a preveni transformarea în flutter atrial cu conducere 1:1) SAU Amiodaronă intravenos (300 mg i.v. în 1 oră, urmată de 900 mg în 23 de ore — sigură în prezența bolii cardiace structurale / HFrEF) 1,2.
      • Ablația prin cateter cu izolația venelor pulmonare (PVI): superioară medicamentelor antiaritmice pentru menținerea ritmului sinusal în FA paroxistică/persistentă și îmbunătățește supraviețuirea în FA asociată cu HFrEF (studiul CASTLE-AF).
  • Pasul 3: Prevenirea pe termen lung a accidentului vascular cerebral (Anticoagulare):
    • Anticoagulante orale directe (DOAC — prima opțiune): Apixaban (5 mg de 2 ori pe zi; se reduce la 2,5 mg de 2 ori pe zi dacă sunt prezente cel puțin două dintre următoarele criterii: vârsta ≥80 de ani, greutatea ≤60 kg, creatinina serică ≥133 µmol/L), Rivaroxaban (20 mg o dată pe zi administrat cu alimente), Dabigatran sau Edoxaban.
    • Excepția pentru FA valvulară: Pacienții cu proteze valvulare cardiace mecanice sau stenoză mitrală reumatică moderată-severă TREBUIE să primească un Antagonist al Vitaminei K (Warfarină, cu un INR țintă de 2,0–3,0 sau 2,5–3,5 în funcție de tipul protezei) — DOAC-urile sunt strict contraindicate în acest grup.