Cetoacidoza diabetică (Diabetic Ketoacidosis - DKA) este o urgență metabolică acută și amenințătoare de viață, caracterizată prin triada biochimică de hiperglicemie (hyperglycaemia), cetoemie (ketonaemia) și acidoză metabolică cu gaură anionică crescută (high anion gap metabolic acidosis). Aceasta rezultă dintr-un deficit absolut sau relativ de insulină, asociat cu un exces de hormoni contra-regulatori1,2.
Criterii de diagnostic (Ghidurile UK JBDS)
Pentru a stabili diagnosticul de cetoacidoză diabetică, toate cele trei criterii de mai jos trebuie să fie prezente1:
Cetoemie (ketonaemia): valoarea beta-hidroxibutiratului capilar ≥3,0 mmol/L (sau cetonurie semnificativă >2+ pe bandeletele urinare standard)
Hiperglicemie (hyperglycaemia): glicemia sanguină >11,0 mmol/L (200 mg/dL) sau diabet zaharat cunoscut (notă: cetoacidoza euglicemică apare în cazul tratamentului cu inhibitori SGLT2 și în sarcină)1,2
Acidemie (acidaemia): bicarbonat venos ($\text{HCO}_3^-$) <15,0 mmol/L și/sau pH venos <7,3
| Parametru Clinic / Biologic (Clinical Parameter) | Valoare de Referință / Protocol (Target / Protocol) |
|---|---|
| Glicemie capilară (Capillary Glucose) | >11,0 mmol/L (sau diabet cunoscut); adăugați glucoză 10% când scade sub 14,0 mmol/L 1 |
| Beta-hidroxibutirat (Blood Ketones) | ≥3,0 mmol/L în sânge (sau cetonurie ≥2+) 1 |
| Status acid-bazic venos (Venous Blood Gas) | pH <7,3 și/sau $\text{HCO}_3^-$ <15,0 mmol/L 1 |
| Rata infuziei de insulină (Insulin Infusion Rate) | 0,1 unități/kg/oră (Fixed-Rate IV Insulin Infusion - FRIII) 1,2 |
| Suplimentare potasiu (Potassium Replacement) | 40 mmol/L KCl dacă potasiul seric este 3,5–5,5 mmol/L 1 |
Prezentare clinică (Clinical Presentation)
Poliurie, polidipsie, deshidratare profundă, grețuri, vărsături și dureri abdominale generalizate
Respirația Kussmaul (hiperventilație profundă, de tip suspin, care compensează acidoza metabolică) și mirosul caracteristic de acetonă al respirației (pear-drop breath odour)
Management și protocol terapeutic (Management Protocol)
1. Reanimare volemică (Fluid Resuscitation): se restabilește volumul circulant utilizând soluție de clorură de sodiu 0,9% (0.9% sodium chloride; deficitul mediu estimat este de 100 mL/kg); odată ce glicemia scade sub 14,0 mmol/L, se adaugă glucoză 10% intravenos la 125 mL/oră alături de NaCl 0,9% pentru a permite continuarea infuziei de insulină necesară clearance-ului cetonelor1
2. Infuzie intravenoasă cu insulină cu rată fixă (Fixed-Rate IV Insulin Infusion - FRIII): se administrează insulină umană solubilă la 0,1 unități/kg/oră; se continuă administrarea subcutanată a insulinei bazale de lungă durată a pacientului1,2
3. Înlocuirea potasiului (Potassium Replacement): insulina determină deplasarea intracelulară a potasiului; se omite suplimentarea cu potasiu dacă K⁺ seric >5,5 mmol/L, se adaugă 40 mmol/L KCl dacă K⁺ seric este 3,5–5,5 mmol/L și se amână administrarea insulinei până la corectarea potasiului dacă valorile inițiale sunt <3,5 mmol/L1
Parametri de monitorizare și îngrijire clinică (Bedside Nursing Care)
Monitorizarea semnelor vitale: Controlul frecvenței cardiace, tensiunii arteriale, respirației și saturației în oxigen la fiecare oră în primele etape.
Monitorizarea glicemiei și a cetonelor: Glicemie capilară orară și determinarea cetonelor serice sau urinare la intervale de 2-4 ore.
Controlul diurezei: Montarea unei sonde urinare în caz de confuzie sau instabilitate hemodinamică pentru a menține un debit urinar >0,5 mL/kg/oră.
Semne de alarmă neurologică: Monitorizarea atentă a stării de conștiență pentru depistarea precoce a edemului cerebral (cefalee, letargie, bradicardie sau modificări ale pupilelor).
Puncte de interes pentru examene și practică clinică (Board Exam Pearls)
Regula potasiului înainte de insulină: Deși potasiul total din organism este sever epuizat în cetoacidoza diabetică, potasiul seric inițial poate fi normal sau crescut din cauza acidozei și a deficitului de insulină care deplasează K⁺ în afara celulelor. Nu începeți niciodată insulina intravenoasă dacă potasiul seric este <3,5 mmol/L — înlocuiți mai întâi potasiul pentru a preveni aritmiile cardiace letale hipokalemice!
Cetoacidoza euglicemică (Euglycaemic DKA): Pacienții care utilizează inhibitori SGLT2 (-flozine: Empagliflozin, Dapagliflozin, Canagliflozin) sau femeile însărcinate pot dezvolta cetoacidoză severă (cetoze ≥3,0 mmol/L, pH <7,3) în ciuda unei glicemii aproape normale (<11–14 mmol/L). Verificați întotdeauna cetonemia la orice pacient indispus aflat sub tratament cu un inhibitor SGLT2!
