Pre-eclampsia (Pre-eclampsia) este o tulburare hipertensivă multisistemică specifică sarcinii, definită prin apariția unei tensiuni arteriale crescute (TA sistolică ≥140 mmHg și/sau TA diastolică ≥90 mmHg la două măsurători efectuate la un interval de cel puțin 4 ore) după 20 de săptămâni de gestație, însoțită fie de proteinurie semnificativă, fie de disfuncție de organ țintă matern sau uteroplacentar 1,2. Eclampsia (Eclampsia) este definită prin apariția unor crize convulsive tonico-clonice generalizate de nouă aparație sau a comei la o pacientă cu pre-eclampsie, neimputabile altei cauze neurologice 1,2.
1. Etiologie și Factori de Risc (NICE NG133 / ACOG)
- Factori de Risc Crescut (prezența a ≥1 impune Aspirină în doză mică 75–150 mg pe zi, de la 12 săptămâni) 1,2:
- Boală hipertensivă în cursul unei sarcini anterioare (pre-eclampsie anterioară sau sindrom HELLP).
- Boală renală cronică (Chronic Kidney Disease - CKD), hipertensiune cronică, diabet zaharat tip 1 sau tip 2.
- Boli autoimune: Lupus eritematos sistemic (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) sau sindrom antifosfolipidic (Antiphospholipid Syndrome - APS).
- Factori de Risc Moderat (prezența a ≥2 impun Aspirină de la 12 săptămâni):
- Nuliparitate (prima sarcină), vârstă maternă ≥40 de ani, interval intergestațional >10 ani, IMC pregestațional ≥35 kg/m², istoric familial de pre-eclampsie sau sarcină multifetală (gemeni/tripleți).
- Notă: Sarcina molară hidatiformă completă poate cauza pre-eclampsie severă înainte de 20 de săptămâni de gestație.
2. Fiziopatologie
În placentarea normală, citotrofoblastele extravilloase fetale invadează arterele spirale deciduale și miometriale materne, înlocuind media musculoelastică pentru a crea vase cu capacitanță mare și rezistență mică. În pre-eclampsie, invazia trofoblastică incompletă lasă arterele spirale înguste și vasoactive, conducând la hipoxie placentară și la eliberarea de factori anti-angiogeni — în mod specific tirozin kinaza-1 similară fms solubilă (sFlt-1) și endoglina solubilă (sEng) — care neutralizează factorul de creștere a endoteliului vascular (VEGF) și factorul de creștere placentar (PlGF). Rezultatul constă în disfuncție endotelială sistemică maternă, vasoconstricție, permeabilitate capilară crescută, activare plachetară și endotelioză glomerulară 1,2.
3. Prezentare Clinică și Semne de Severitate
- Pre-eclampsia Ușoară spre Moderată: adesea asimptomatică, detectată prin screeningul antenatal de rutină al TA și al proteinuriei prin bandeletă urinară.
- Pre-eclampsia cu Semne de Severitate (Semne de Alarmă pentru Eclampsia Iminentă) 1,2:
- Hipertensiune severă: TA sistolică ≥160 mmHg sau TA diastolică ≥110 mmHg.
- Manifestări neurologice (vasospasm/edem cerebral): cefalee frontală sau occipitală severă, persistentă, refractară la analgezice, scotoame vizuale / fotopsie (senzație de lumini intermitente) / cecitate corticală (sindromul de encefalopatie posterioară revesibilă - PRES), hiperreflexie și clonus ahilean (≥3 bătăi).
- Manifestări hepatice: durere severă în hipocondrul drept (RUQ) sau în epigastru cauzată de distensia capsulei Glisson prin hemoragie periportală sau hematom hepatic subcapsular.
- Manifestări cardiorespiratorii: edem pulmonar acut (determinat de pierderea de lichid la nivel capilar și post-sarcină crescută — restricționați întotdeauna fluidele intravenoase la ≤80 mL/oră!).
4. Evaluare Diagnostică și Interpretare
| Investigație (Investigation) | Prag Diagnostic și Interpretare Clinică (Diagnostic Threshold & Clinical Interpretation) |
|---|---|
| Raport Proteină/Creatinină Urinară Spot (PCR) | ≥30 mg/mmol (≥0.3 mg/mg) sau proteinuria pe 24 de ore ≥300 mg/24h confirmă proteinuria semnificativă (corespunde valorii de ≥2+ pe bandeleta urinară automatizată). |
| Raportul sFlt-1 : PlGF / Testul PlGF | Un nivel PlGF <100 pg/mL sau un raport sFlt-1:PlGF >38 prezice puternic apariția pre-eclampsiei care necesită naștere în decurs de 14 zile (un raport <38 are o valoare predictivă negativă de 99% pe o perioadă de 1 săptămână). |
| Hemogramă Completă și Frotiu de Sânge | Trombocitopenia (<100 × 10⁹/L) indică o trăsătură severă / sindrom HELLP; prezența schistocitelor și valoarea crescută a LDH (>600 UI/L) indică hemoliză microangiopatică. |
| Funcție Hepatică și Renală (AST, ALT, Creatinină, Acid Uric) | AST sau ALT ≥2× limita superioară a normalului (>70 UI/L); creatinina serică >90 µmol/L (1,1 mg/dL) sau dublarea valorii de bază a creatininei. |
| Monitorizare Fetală | Biometrie fetală ecografică (IUGR asimetric), volumul lichidului amniotic (oligohidramnios), Doppler pe artera umbilicală (flux telediastolic absent sau inversat) și cardiotocografie (CTG). |
5. Diagnosticul Diferențial (Tabel de Comparare în 2 Coloane)
| Afecțiune (Condition) | Caracteristici Clinice și Biochimice Distinctive (Distinguishing Clinical & Biochemical Features) |
|---|---|
| Hipertensiunea Cronică în Sarcină | Hipertensiune arterială (TA ≥140/90 mmHg) prezentă înainte de 20 de săptămâni de gestație sau care persistă >12 săptămâni postpartum, fără proteinurie de nouă apariție sau afectare de organ țintă. |
| Hipertensiunea Gestațională | Hipertensiune de nouă apariție după 20 de săptămâni de gestație, fără proteinurie (PCR <30 mg/mmol) și fără disfuncție de organ matern/uteroplacentar. |
| Ficatul Gras Acut de Sarcină (AFLP) | Urgență a trimestrului al treilea de sarcină caracterizată prin hipoglicemie profundă, coagulopatie (PT/INR prelungit, fibrinogen scăzut), hiperamoniemie, icter și îndeplinirea criteriilor Swansea (deficit de LCHAD). |
| Purpura Trombocitopenică Trombotică (TTP) / SHU | Trombocitopenie severă și anemie hemolitică microangiopatică (MAHA) însoțită de disfuncție neurologică/renală, transaminaze normale și activitate ADAMTS13 <10% (necesită schimb plasmatic în loc de naștere imediată). |
6. Protocol de Management și Tratament (NICE NG133 / ACOG / WHO)
- 1. Terapia Antihipertensivă (Țintă TA ≤135/85 mmHg) 1,2:
- Terapie Orală Standard (TA 140/90 până la 159/109 mmHg):
- Prima linie: Labetalol oral (100–200 mg de 2 ori/zi sau de 3 ori/zi; contraindicat în astm).
- A doua linie: Nifedipin cu eliberare prelungită (10–20 mg de 2 ori/zi) sau Metildopa (250–500 mg de 3 ori/zi).
- Urgență Hipertensivă Acută Severă (TA ≥160/110 mmHg — Urgență Obstetrică pentru prevenirea accidentului vascular cerebral hemoragic matern):
- Nifedipin oral (10–20 mg) SAU Labetalol IV (bolus IV de 20 mg administrat în 2 minute, escaladând la 40 mg / 80 mg la fiecare 10 minute sau prin infuzie) SAU Hidralazină IV (bolus IV de 5–10 mg administrat după o preîncărcare cu 250–500 mL soluție cristeloidă).
- Terapie Orală Standard (TA 140/90 până la 159/109 mmHg):
- 2. Profilaxia Crizelor Convulsive și Managementul Eclampsiei — Sulfat de Magneziu (Studiul Colaborativ asupra Eclampsiei / Studiul Magpie) 1,2:
- Regim (Regimul IV Zuspan): Doză de încărcare de 4 g IV administrată lent în 15–20 de minute, urmată de o infuzie de întreținere continuă de 1 g/oră IV, menținută timp de 24 de ore după ultima criză convulsivă sau după naștere.
- Criză Eclamptică Recurentă în Timp ce Pacienta Primește MgSO₄: se administrează un bolus IV suplimentar de 2 g de sulfat de magneziu în 5 minute.
- Restricție Strictă de Lichide: se limitează aportul total de lichide intravenoase + orale la 80 mL/oră (sau 1 mL/kg/oră) pentru a preveni edemul pulmonar cu potențial letal.
- 3. Momentul Nașterii (Cura Definitivă):
- Pre-eclampsia fără semne de severitate: management de expectativă cu analize de laborator materne și monitorizare fetală de două ori pe săptămână până la 37+0 săptămâni de gestație, urmată de inducerea travaliului.
- Pre-eclampsia cu semne de severitate / Eclampsie / Sindrom HELLP: naștere la ≥34+0 săptămâni (sau imediat la orice vârstă gestațională în caz de eclampsie maternă, edem pulmonar, decolare placentară, CID, hipertensiune refractară sau stare fetală non-reasigurabilă după stabilizarea maternă inițială). Se administrează corticosteroizi antenatali (Betametazonă 12 mg IM × 2 doze la interval de 24 de ore) pentru maturarea pulmonară fetală dacă vârsta este <34 săptămâni.