Criteriile Sgarbossa (Sgarbossa criteria) reprezintă un sistem de punctaj clinic dezvoltat pentru a îmbunătăți diagnosticarea infarctului miocardic acut (Acute Myocardial Infarction - AMI) la pacienții cu bloc de ramură stângă (Left Bundle Branch Block - LBBB) preexistent sau nou-apărut 1,3. Prezența unui LBBB poate distorsiona modificările tipice ale segmentului ST care apar de obicei în infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (ST-Elevation Myocardial Infarction - STEMI), transformând interpretarea electrocardiografică într-o provocare majoră. Algoritmul atribuie puncte pe baza unor anomalii specifice ale segmentului ST și ale undei T, având drept scop identificarea pacienților care suferă un infarct miocardic acut în ciuda morfologiei de LBBB 1,3. Un scor mai mare crește probabilitatea unui infarct miocardic, ghidând decizia medicală promptă privind terapia de reperfuzie 1,3,5.
Epidemiologie
Prevalența blocului de ramură stângă (Left Bundle Branch Block - LBBB) în populația generală crește odată cu înaintarea în vârstă și se corelează frecvent cu bolile cardiovasculare subiacente. Studiul GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), care a furnizat datele pentru stabilirea criteriilor Sgarbossa originale, a inclus pacienți cu LBBB care s-au prezentat cu suspiciune de infarct miocardic 1. Deși incidența exactă a infarctului la pacienții cu LBBB nu este specificată detaliat în toate sursele, se știe că LBBB este prezent la aproximativ 10–20% dintre pacienții care se adresează unităților medicale cu un infarct miocardic acut 1,5.
Etiologie
Cauze primare / factori declanșatori: Criteriile Sgarbossa în sine sunt criterii de diagnostic, nu o patologie cu cauze primare. Ele se aplică pacienților care prezintă simptome sugestive de infarct miocardic asociate cu un LBBB pe electrocardiogramă. Cauza principală a evenimentului este tromboza coronariană acută (Acute Coronary Occlusion), în timp ce LBBB poate fi o afecțiune cronică preexistentă sau poate apărea acut în timpul evenimentului ischemic 1.
Asocieri secundare / factori de risc: Blocul de ramură stângă (Left Bundle Branch Block) se asociază frecvent cu diverse afecțiuni cardiace, inclusiv hipertensiune arterială (Hypertension), boală coronariană ischemică (Coronary Artery Disease), cardiomiopatii și valvulopatii. Aceste comorbidități reprezintă factori de risc comuni atât pentru apariția LBBB, cât și pentru infarctul miocardic 1.
Fiziopatologie
Fiziopatologia implică suprapunerea modificărilor electrocardiografice specifice infarctului miocardic acut (supradenivelare sau subdenivelare de segment ST, inversarea undei T) peste un traseu de bloc de ramură stângă (Left Bundle Branch Block). LBBB determină un complex QRS lărgit, cu o morfologie specifică. Criteriile Sgarbossa încearcă să diferențieze modificările ST induse de ischemia miocardică acută de anomaliile de repolarizare inerente LBBB-ului. Abordarea se concentrează pe deviația segmentului ST (înălțime sau depresie) la nivelul punctului J, evaluând direcția acesteia în raport cu complexul QRS principal (concordantă sau discordantă) 1. Mecanismul de bază al infarctului (ocluzia coronariană care duce la leziune și necroză miocardică) rămâne neschimbat, însă manifestarea sa electrică este modificată de conducerea intraventriculară întârziată.
Tablou clinic
Simptome de prezentare: Pacienții se prezintă de regulă cu manifestări clinice sugestive pentru un sindrom coronarian acut (Acute Coronary Syndrome), cum ar fi durere toracică retrosternală constrictivă (Chest Pain), dispnee, greață, vărsături sau transpirații profuze (Diaphoresis). Prezența LBBB pe electrocardiogramă poate îngreuna corelarea rapidă a simptomelor cu modificările ischemice clasice 1,5.
Semne la examenul fizic: Constatările obiective pot fi nespecifice sau pot reflecta complicațiile unui infarct miocardic acut, cum ar fi semne de insuficiență ventriculară stângă (de exemplu, edem pulmonar acut), hipotensiune arterială sau tulburări de ritm cardiac (Arrythmias). Prezența izolată a unui LBBB nu generează semne fizice proprii, altele decât cele determinate de cardiopatia de fond 1.
Investigații
Evaluare la patul bolnavului și de laborator
Studii de laborator și investigații la patul pacientului: Investigația esențială este electrocardiograma cu 12 derivații (12-Lead ECG). Dozarea biomarkerilor de necriză miocardică, în special troponina cardiacă (Cardiac Troponin), este obligatorie pentru confirmarea leziunii miocardice, deși troponinele pot înregistra valori crescute în LBBB chiar și în absența unui infarct acut recent. Se recomandă înregistrarea de EKG-uri seriate și monitorizarea dinamică a biomarkerilor 1,5.
Imagistică și investigații speciale
Investigații imagistice: Ecocardiografia transtoracică (Echocardiography) poate fi utilizată pentru evaluarea funcției sistolice a ventriculului stâng și identificarea tulburărilor de cinetică parietală regională sugestive pentru infarct. Coronarografia invazivă (Coronary Angiography) reprezintă investigația standard de aur (Gold-Standard Test) pentru identificarea și tratarea ocluziei coronariene 1,5.
Management
Managementul acut / de primă linie: Atitudinea terapeutică depinde de scorul Sgarbossa obținut, de tabloul clinic și de valorile biomarkerilor cardiaci. Un scor Sgarbossa ridicat (≥3 puncte) sporește suspiciunea de infarct miocardic acut și impune o conduită terapeutică de urgență, incluzând evaluarea pentru terapia de reperfuzie (cum ar fi intervenția coronariană percutanată primară - Primary PCI sau tromboliză) 1,3,5. Tratamentul inițial include administrarea de oxigen (dacă saturația scade sub 90%), acid acetilsalicilic (Aspirin 150–300 mg oral), derivați de nitrați (dacă nu există contraindicații sau hipotensiune) și analgezie corespunzătoare. Monitorizarea EKG seriată este obligatorie 1,5.
Managementul definitiv / pe termen lung: Abordarea definitivă vizează tratarea leziunilor coronariene obstructive prin coronarografie și revascularizare miocardică (PCI sau bypass aortocoronarian - CABG). Managementul pe termen lung include strategii de prevenție secundară (terapie antiplachetară dublă, statine în doze mari, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei [ACE inhibitors] sau blocanți ai receptorilor de angiotensină [ARBs], betablocante) și gestionarea factorilor de risc cardiovasculari 1,5.
| Parametru Clinic / Criteriu Sgarbossa | Descriere Electrocardiografică și Punctaj |
|---|---|
| Criteriul 1 (Concordordanță ST majoră) | Supradenivelare de segment ST ≥1 mm concordantă cu sensul complexului QRS principal în orice derivație (5 puncte) 1,3 |
| Criteriul 2 (Subdenivelare ST în V1–V3) | Subdenivelare de segment ST ≥1 mm concordantă cu sensul QRS în derivațiile precordiale V1, V2 sau V3 (3 puncte) 1,3 |
| Criteriul 3 (Discordanță exagerată / Smith) | Supradenivelare ST discordantă excesivă ≥5 mm în derivațiile cu complex QRS negativ sau raport modificat Smith (ST/S ≤ -0,25) (2 puncte) 1,3 |
| Parametri de Monitorizare la Pat | Monitorizare ECG continuă pe 12 derivații, controlul Tensiunii Arteriale, Satursției în O2 și evaluarea semnelor de insuficiență cardiacă |
Diagnostic diferențial
Infarct miocardic acut fără LBBB (Acute Myocardial Infarction without LBBB): Caracteristica distinctivă este absența blocului de ramură stângă pe traseul EKG și prezența tiparelor clasice de supradenivelare sau subdenivelare ST specifice sindroamelor STEMI sau NSTEMI. Criteriile Sgarbossa sunt concepute exclusiv pentru utilizare în prezența LBBB.
Bloc de ramură stângă cronic (Chronic Left Bundle Branch Block): Un LBBB vechi poate genera modificări secundare cronice ale segmentului ST și ale undei T care simulează ischemia. Criteriile Sgarbossa ajută clinicianul să diferențieze un infarct acut suprapus pe un LBBB cronic de modificările stabile de bază.
Ritm stimulat ventricular (Ventricular Paced Rhythm): Modificările EKG din pacingul ventricular seamănă morfologic cu LBBB. Deși validarea principală vizează LBBB, criteriile Sgarbossa au fost studiate și aplicate cu succes moderat și la pacienții cu stimulare ventriculară artificială 4.
Prognostic și complicații
Infarctul miocardic survenit pe fondul unui bloc de ramură stângă (Left Bundle Branch Block), în special atunci când diagnosticul este întârziat din cauza dificultăților de interpretare electrocardiografică, se asociază cu o morbiditate și o mortalitate semnificativ mai ridicate comparativ cu infarctul miocardic fără LBBB 1,5. Printre complicațiile majore se numără insuficiența cardiacă acută, aritmii ventriculare grave, șocul cardiogenic și decesul. Stabilirea promptă a diagnosticului prin intermediul instrumentelor clinice precum criteriile Sgarbossa urmărește îmbunătățirea prognosticului prin facilitarea intervenției terapeutice în fereastra terapeutică optimă.
