Острый перикардит (Acute Pericarditis) представляет собой острое воспалительное заболевание перикарда (Pericardium), на долю которого приходится около 5% всех обращений в отделения неотложной помощи по поводу неишемической боли в грудной клетке ^1,2. Диагноз устанавливается на основе клинических критериев Европейского общества кардиологов (ESC), а лечение первой линии сочетает применение колхицина (Colchicine) с аспирином или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) для профилактики рецидивов ^1,3.

Эпидемиология

Острый перикардит встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на мужчин в возрасте 16–65 лет ^1,2. Без применения колхицина у 15–30% пациентов в течение 18 месяцев развиваются рецидивы заболевания ³.

Этиология

В развитых странах 80–90% случаев имеют идиопатическую или предположительно вирусную природу ^1,2:

• Инфекционные причины: вирусы (коксаки, эховирусы, аденовирусы, SARS-CoV-2, ВИЧ), бактерии (Mycobacterium tuberculosis — ведущая причина в эндемичных регионах), грибковые поражения

• Аутоимунные процессы и состояния после повреждения сердца: системная красная волчанка (СКВ) (Systemic Lupus Erythematosus), ревматоидный артрит, синдром Дресслера (Dressler Syndrome — постинфарктный перикардит), постперикардиотомический синдром ¹

• Метаболические нарушения: уремический перикардит при тяжелой хронической болезни почек, микседема

• Опухолевые процессы: метастазы рака легкого или молочной железы, лимфомы

Клиническая картина

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC), для клинической диагностики острого перикардита необходимо наличие как минимум 2 из следующих 4 критериев ¹:

• перикардитическая боль в груди (встречается более чем у 85–90% пациентов): острая, плевритическая ретростернальная боль, которая иррадиирует в область трапециевидной мышцы (через иннервацию диафрагмальным нервом) и уменьшается в положении сидя с наклоном вперед

• шум трения перикарда (менее чем у 33% пациентов): высокочастотный, скребущий, трехкомпонентный аускультативный феномен, который лучше всего выслушивается по левому краю грудины при наклоне пациента вперед и в конце выдоха

• характерные изменения на ЭКГ (до 60% пациентов): появление повсеместного подъема сегмента ST и/или депрессии сегмента PR

• перикардиальный выпот (до 60% пациентов): появление или увеличение объема жидкости в полости перикарда по данным трансторакальной эхокардиографии

Лабораторные и инструментальные исследования

Электрокардиография (ЭКГ)

Классическая 12-канальная ЭКГ проходит через четыре последовательные стадии ^1,2:

• Стадия 1 (от часов до дней): повсеместный конкавный ("седловидный") подъём сегмента ST и депрессия сегмента PR в стандартных и грудных отведениях, с реципрокной депрессией ST и подъемом PR в отведении aVR (и V1); наличие признака Сподика (нисходящий сегмент TP)

• Стадия 2 (1–2 недели): нормализация сегментов ST и PR сглаживанием зубцов T

• Стадия 3 (2–3 недели): диффузная инверсия зубцов T (возникающая только после возвращения сегментов ST на изолинию, в отличие от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST)

• Стадия 4 (от недель до месяцев): возвращение ЭКГ к исходным нормальным значениям

Лабораторные тесты

• Маркеры воспаления: повышенные уровни С-реактивного белка (СРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитоз подтверждают диагноз и помогают определить длительность терапии ¹

• Сердечные тропонины: умеренно повышены у 20–30% пациентов, что указывает на сопутствующее воспаление эпикардиального слоя миокарда (миоперикардит) ^1,2

Визуализирующие методы

• Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ): рекомендуется всем пациентам для количественной оценки перикардиального выпота и исключения тампонады сердца (Cardiac Tamponade — диастолический коллапс правого желудочка, систолический коллапс правого предсердия, плетора нижней полой вены) ¹

• Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ): демонстрирует циркулярное утолщение перикарда (>3 мм), отек перикарда по данным T2-STIR и позднее контрастирование гадолинием (LGE) листков перикарда

Лечение и медицинский уход

• Медикаментозная терапия первой линии: высокие дозы аспирина (750–1000 мг каждые 8 часов) или ибупрофена (600 мг каждые 8 часов) с обязательной гастропротекцией в течение 1–2 недель в сочетании с низкими дозами колхицина (0,5 мг 1 раз в сутки при массе тела <70 кг или 0,5 мг 2 раза в сутки при массе ≥70 кг) курсом на 3 месяца, что позволяет вдвое снизить частоту рецидивов ^1,3

• Ограничение физической активности: исключение интенсивных физических нагрузок до полного исчезновения симптомов и нормализации уровня СРБ, показателей ЭКГ и эхокардиограммы (не менее 3 месяцев для профессиональных спортсменов) ¹

• Кортикостероиды: назначаются строго при наличии противопоказаний к приему НПВП/колхицина или при специфических аутоиммунных заболеваниях, так как раннее назначение стероидов увеличивает риск рецидивов ^1,3

Дифференциальный диагноз

• Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI): выпуклый («куполообразный») подъем ST, локализованный в зоне кровоснабжения определенной коронарной артерии, реципрокная депрессия ST в отведениях, отличных от aVR/V1, и отсутствие депрессии сегмента PR ^1,2

• Доброкачественная ранняя реполяризация желудочков: максимальный подъем ST в грудных отведениях (V2–V5) с зазубриной в точке J («рыболовный крючок»), соотношение ST/T в отведении V6 <0,25 и отсутствие эволютивных изменений на ЭКГ

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): плевритическая боль в грудной клетке, сопровождающаяся тахикардией, гипоксией и признаками перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ

Смотрите также

• Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

• Синдром Дресслера

• Тампонада сердца (триада Бека)