Преэклампсия (Pre-eclampsia) — это специфическое для беременности мультисистемное гипертензивное расстройство, определяемое как впервые возникшая артериальная гипертензия (систолическое АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 4 часов), развивающаяся после 20 недель беременности (20 weeks' gestation) в сочетании со значительной протеинурией либо дисфункцией материнских органов-мишеней или маточно-плацентарного комплекса 1,2. Эклампсия (Eclampsia) определяется как появление новых генерализованных тонико-клонических судорог или комы у пациентки с преэклампсией, не связанных с другими неврологическими причинами 1,2.
1. Этиология и факторы риска (Etiology & Risk Factors)
- Факторы высокого риска (требующие назначения низких доз аспирина 75–150 мг 1 раз в сутки с 12 недель) 1,2:
- Артериальная гипертензия во время предыдущей беременности (предшествующая преэклампсия или HELLP-синдром).
- Хроническая болезнь почек (ХБП), хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет 1 или 2 типа.
- Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка (СКВ) или антифосфолипидный синдром (АФС).
- Факторы умеренного риска (наличие двух и более факторов требует назначения аспирина с 12 недель):
- Первородящие женщины (Nulliparity), возраст матери ≥40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ до беременности ≥35 кг/м², семейный анамнез преэклампсии или многоплодная беременность (двойня, тройня).
- Примечание: Полный пузырный занос может вызывать тяжелую преэклампсию до 20 недель беременности.
2. Патофизиология (Pathophysiology)
В норме вневорсинчатые цитотрофобласты плода инвазируют спиральные артерии материнской децидуальной оболочки и миометрия, замещая их мышечно-эластическую оболочку и формируя сосуды с высокой емкостью и низким сопротивлением. При преэклампсии неполная инвазия трофобласта оставляет спиральные артерии узкими и вазоактивными, что приводит к плацентарной гипоксии и выбросу антиангиогенных факторов — в частности, растворимой тирозинкиназы-1, подобной fms (sFlt-1), и растворимого эндоглина (sEng). Они нейтрализуют сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и плацентарный фактор роста (PlGF), вызывая системную эндотелиальную дисфункцию матери, вазоконстрикцию, проницаемость капилляров, активацию тромбоцитов и эндотелиоз клубочков почек 1,2.
3. Клиническая картина и тяжелые признаки (Clinical Presentation & Severe Features)
- Легкая и умеренная преэклампсия: часто протекает бессимптомно и выявляется при плановом скрининге АД и анализе мочи.
- Преэклампсия с тяжелыми признаками (Красные флаги угрожающей эклампсии) 1,2:
- Тяжелая артериальная гипертензия: систолическое АД ≥160 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥110 мм рт. ст.
- Неврологические симптомы (церебральный вазоспазм/отек): сильная постоянная лобно-затылочная головная боль, не купируемая анальгетиками, зрительные скотомы, фотопсия («вспышки света») или корковая слепота (синдром задней обратимой энцефалопатии [PRES]), гиперрефлексия и клонус стопы (≥3 ударов).
- Печеночные симптомы: сильная боль в правом верхнем квадранте живота или эпигастрии из-за растяжения капсулы Глиссона в результате перипортальных кровоизлияний или подкапсульной гематомы печени.
- Кардиореспираторные симптомы: острый отек легких (вследствие капиллярной утечки и высокого постнагрузки — всегда ограничивайте внутривенное введение жидкости до ≤80 мл/ч!).
4. Диагностическое обследование (Diagnostic Workup)
| Исследование (Investigation) | Диагностический порог и клиническая интерпретация (Diagnostic Threshold & Interpretation) |
|---|---|
| Соотношение белок/креатинин в моче (Spot Urine Protein:Creatinine Ratio [PCR]) | ≥30 мг/ммоль (≥0,3 мг/мг) или суточная протеинурия ≥300 мг/сут подтверждает значительную протеинурию (соответствует ≥2+ на тест-полоске). |
| Коэффициент sFlt-1:PlGF / Анализ на PlGF | Уровень PlGF <100 пг/мл или соотношение sFlt-1:PlGF >38 надежно прогнозирует развитие преэклампсии, требующей родоразрешения в течение 14 дней (значение <38 имеет отрицательную прогностическую ценность 99% на неделю). |
| Развернутый анализ крови и мазок | Тромбоцитопения (<100 × 10⁹/л) указывает на тяжелое течение / HELLP-синдром; шизоциты и повышенный уровень ЛДГ (>600 Ед/л) свидетельствуют о микроангиопатическом гемолизе. |
| Функция печени и почек (АСТ, АЛТ, креатинин, мочевая кислота) | АСТ или АЛТ ≥2 раз выше верхней границы нормы (>70 Ед/л); креатинин сыворотки >90 мкмоль/л (1,1 мг/дл) или удвоение исходного значения. |
| Оценка состояния плода (Fetal Surveillance) | Ультразвуковая фетометрия (асимметричная ЗРП), объем околоплодных вод (олигогидрамнион), допплерометрия артерии пуповины (нулевой или реверсный кровоток) и кардиотокография (КТГ). |
5. Дифференциальная диагностика (Differential Diagnosis)
| Состояние (Condition) | Отличительные клинические и биохимические признаки (Distinguishing Features) |
|---|---|
| Хроническая артериальная гипертензия при беременности | Артериальная гипертензия (АД ≥140/90 мм рт. ст.), присутствующая до 20 недель гестации или сохраняющаяся >12 недель после родов без новой протеинурии или повреждения органов. |
| Гестационная гипертензия | Впервые возникшая артериальная гипертензия после 20 недель гестации без протеинурии (PCR <30 мг/ммоль) и без дисфункции материнских или маточно-плацентарных органов. |
| Острая жировая гепатоз беременных (AFLP) | Неотложное состояние в третьем триместре, проявляющееся выраженной гипогликемией, коагулопатией (удлиненное ПТ/МНО, низкий фибриноген), гипераммониемией, желтухой и критериями Суонси. |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTP) / ГУС | Тяжелая тромбоцитопения и МУАГ с неврологической/почечной дисфункцией, нормальными трансаминазами и активностью ADAMTS13 <10% (требует плазмафереза, а не срочного родоразрешения). |
6. Ведение и протокол лечения (Management & Treatment Protocol)
- 1. Антигипертензивная терапия (целевое АД ≤135/85 мм рт. ст.) 1,2:
- Стандартная пероральная терапия (при АД 140/90 – 159/109 мм рт. ст.):
- Первая линия: Пероральный лабеталол (100–200 мг 2–3 раза в сутки; противопоказан при астме).
- Вторая линия: Нифедипин пролонгированного действия (10–20 мг 2 раза в сутки) или Метилдопа (250–500 мг 3 раза в сутки).
- Неотложное состояние при тяжелой гипертензии (АД ≥160/110 мм рт. ст. — акушерская экстренность):
- Нифедипин внутрь (10–20 мг) ИЛИ Лабеталол внутривенно (болюсно 20 мг за 2 мин, затем 40–80 мг каждые 10 мин или инфузия) ИЛИ Гидралазин внутривенно (болюсно 5–10 мг после инфузии 250–500 мл кристаллоидов).
- Стандартная пероральная терапия (при АД 140/90 – 159/109 мм рт. ст.):
- 2. Профилактика судорог и ведение эклампсии — Сульфат магния (Magnesium Sulfate) 1,2:
- Режим (режим Зуспана): нагрузочная доза 4 г внутривенно медленно в течение 15–20 минут, с последующей непрерывной поддерживающей инфузией 1 г/час внутривенно в течение 24 часов после последнего приступа судорог или родов.
- Повторный приступ судорог на фоне сульфата магния: ввести дополнительный болюс 2 г внутривенно в течение 5 минут.
- Строгое ограничение жидкости: ограничить суммарный объем внутривенного и перорального введения жидкости до 80 мл/час (или 1 мл/кг/ч) для предотвращения отека легких.
- 3. Сроки родоразрешения (окончательное лечение):
- Преэклампсия без тяжелых признаков: выжидательная тактика с лабораторным контролем дважды в неделю и оценкой состояния плода до 37+0 недель гестации, затем индукция родов.
- Преэклампсия с тяжелыми признаками / Эклампсия / HELLP-синдром: родоразрешение при сроке ≥34+0 недель (или немедленно при любом сроке в случае эклампсии, отека легких, отслойки плаценты, ДВС-синдрома, рефрактерной гипертензии или угрожающего состояния плода). Назначить антенатальные кортикостероиды (бетаметазон 12 мг в/м × 2 дозы с интервалом 24 ч) для созревания легких плода при сроке <34 недель.