Тромбоэмболия легочной артерии (Pulmonary Embolism, PE) — это закупорка легочного артериального русла тромбом, который чаще всего образуется в результате тромбоза глубоких вен (Deep Vein Thrombosis, DVT) нижних конечностей или вен малого таза 1,2. Это состояние занимает третье место среди причин острой сердечно-сосудистой смертности после инфаркта миокарда и инсульта 1.

Алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии (Pulmonary embolism) 1 Оценка клинической вероятности (Clinical Probability) Использование шкал Уэллса (Wells score) или Женевской шкалы для стратификации риска 2 Лабораторная диагностика (Laboratory Testing) Определение уровня D-димера с учетом возрастного порога для исключения ТЭЛА 3 Визуализация (Imaging / CTPA) Проведение КТ-ангиопульмонографии для подтверждения диагноза и оценки перегрузки правых отделов сердца 4 Стратегия лечения (Management Strategy) Назначение антикоагулянтов при стабильном течении или тромболизиса при массивной ТЭЛА

Клиническая картина (Clinical Presentation)

  • Частые симптомы (Common Symptoms): внезапно возникающая одышка (75–85%), плевритическая боль в грудной клетке (40–65%), кашель, кровохарканье, пресинкопальные состояния или обморок (синкопе)

  • Массивная (высокого риска) ТЭЛА (Massive High-Risk PE): устойчивая системная гипотония (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или падение давления на ≥40 мм рт. ст. в течение более чем 15 минут), обструктивный шок или остановка кровообращения с беспульсовой электрической активностью (PEA) 1

Диагностические исследования (Investigations)

Клиническая вероятность и лабораторные тесты (Pre-test Probability & Laboratory)

  • Шкала Уэллса (Wells Score) или пересмотренная Женевская шкала (Revised Geneva Score): применяются для стратификации пациентов на категории «ТЭЛА маловероятна» и «ТЭЛА вероятна» 1,2

  • D-димер (D-dimer): обладает высокой отрицательной прогностической ценностью у пациентов с низким или промежуточным риском; пороговое значение с поправкой на возраст (возраст × 10 мкг/л у лиц старше 50 лет) повышает специфичность теста без снижения чувствительности 1

  • Электрокардиография (Electrocardiography, ECG): наиболее частым признаком является синусовая тахикардия; признаки перегрузки правого желудочка включают инверсию зубца T в отведениях V1–V4, неполную или полную блокаду правой ножки пучка Гиса (RBBB), а также классический паттерн S1Q3T3 (встречается менее чем в 15% случаев) 1

Инструментальная визуализация (Imaging)

  • Компьютерная томографическая ангиопульмонография (CT Pulmonary Angiography, CTPA): золотой стандарт диагностики; визуализирует внутрипросветные дефекты наполнения в главных («седловидная эмболия»), долевых, сегментарных или субсегментарных артериях (симптом «леденца на палочке» / «polo mint sign» на аксиальных срезах и симптом «железнодорожных путей» на продольных проекциях), а также признаки перегрузки правого желудочка (соотношение диаметров RV:LV >1.0 и смещение межжелудочковой перегородки) 1,2

  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q Scintigraphy): метод выбора при беременности или тяжелой почечной недостаточности при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки 1

Лечение и ведение пациентов (Management & Nursing Care)

Категория риска / Клиническая ситуация (Risk Category / Clinical Setting) Рекомендуемая терапия и мониторинг (Recommended Treatment & Monitoring)
Низкий и промежуточный риск (Low and Intermediate Risk PE) Прямые оральные антикоагулянты (DOACs, например, Апиксабан по 10 мг 2 раза/сут в течение 7 дней с последующим переходом на 5 мг 2 раза/сут, или Ривароксабан) являются препаратами первой линии. Низкомолекулярный гепарин (LMWH) предпочтителен при беременности и активном онкологическом процессе 1,2.

Параметры сестринского мониторинга: контроль частоты дыхания, насыщения крови кислородом (SpO2), артериального давления, пульса, а также регулярный осмотр на предмет появления признаков кровотечений (гематурия, мелена, кровоточивость десен). Пациенту рекомендуется полусидячее положение (возвышенное положение головного конца кровати) для уменьшения одышки.
Высокий риск / Массивная ТЭЛА (High Risk / Massive PE) Немедленное введение нефракционированного гепарина (Unfractionated Heparin) в сочетании с системным тромболизисом (например, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена / Альтеплаза 100 мг внутривенно капельно). При наличии противопоказаний к тромболизису показана хирургическая или катетерная тромбэктомия 1.

Параметры сестринского мониторинга: непрерывный мониторинг жизненно важных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное или инвазивное измерение АД) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), строгий учет баланса жидкости и почасового диуреза, контроль лабораторных показателей гемостаза и гемоглобина.

См. также (See Also)