Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) (МКБ-10: I21.3 | МКБ-11: BA41.0) представляет собой жизнеугрожающее проявление острого коронарного синдрома (Acute Coronary Syndrome), возникающее вследствие острого полного тромботического закрытия эпикардиальной коронарной артерии с развитием трансмуральной ишемии и некроза сердечной мышцы 1,2. Раннее выявление патологических изменений на 12-канальной электрокардиограмме в первые 10 минут от контакта с пациентом и экстренное восстановление коронарного кровотока (реперфузия) имеют решающее значение для снижения летальности 1,2.
Патофизиология (Pathophysiology)
В основе развития STEMI чаще всего лежит разрыв или эрозия нестабильной атеросклеротической бляшки (Atherosclerotic Plaque), запускающие каскад тромбоцитарной агрегации, формирование фибринового тромба и полную окклюзию целевого сосуда 1. Гибель кардиомиоцитов начинается в субэндокардиальных отделах спустя 15–20 минут от момента ишемии и распространяется трансмурально к эпикарду («феномен фронта волны» / wavefront phenomenon) в течение 3–6 часов 1,2.
Клиническая картина (Clinical Presentation)
типичный ишемический болевой синдром (typical ischaemic chest pain): интенсивная, давящая, сжимающая или жгучая ретростернальная боль продолжительностью >20 минут, с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть или межлопаточную область, не купируемая приемом сублингвального нитроглицерина (Glyceryl Trinitrate, GTN)
вегетативные проявления (autonomic features): резкая потливость (диафорез), тошнота, рвота и бледность кожных покровов
атипичное или бессимптомное течение (atypical / silent presentation): одышка (dyspnoea), боль в эпигастрии или синкопальные состояния, которые чаще наблюдаются у пожилых людей, женщин и пациентов с сахарным диабетом (Diabetes Mellitus) 1
Диагностика и исследования (Investigations)
Электрокардиография (12-Lead ECG)
Диагностические критерии STEMI на ЭКГ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса) требуют регистрации подъема сегмента ST в точке J не менее чем в двух смежных отведениях (contiguous leads) 1,2:
грудные отведения V2–V3: подъемы сегмента ST ≥2,0 мм у мужчин в возрасте ≥40 лет (≥2,5 мм у мужчин <40 лет) или ≥1,5 мм у женщин
остальные смежные отведения: подъемы сегмента ST ≥1,0 мм
анатомическая локализация (anatomical localisation):
передняя / антеросептальная область (V1–V4): поражение передней нисходящей артерии (Left Anterior Descending, LAD)
нижняя стенка (II, III, aVF): поражение правой коронарной артерии (Right Coronary Artery, RCA — в 80% случаев) или огибающей артерии (Left Circumflex, LCx — в 20%); обязательно регистрируют правые грудные отведения (V4R) для исключения инфаркта правого желудочка (Right Ventricular Infarction)
боковая стенка (I, aVL, V5–V6): поражение огибающей артерии или диагональной ветви
задняя стенка (высокие зубцы R и горизонтальная депрессия ST в V1–V3; подъемы ST в V7–V9): поражение задней нисходящей или огибающей артерии
эквиваленты STEMI (STEMI equivalents): зубцы Т Де Винтера (De Winter T waves), блокада левой ножки пучка Гиса с положительными критериями Сгарбоссы (Sgarbossa-positive LBBB) и синдром Уэлленса (Wellens Syndrome) 1,2
| Диагностический параметр | Клиническое значение и пороговые критерии |
|---|---|
| Сроки выполнения ЭКГ | В течение ≤10 минут с момента первого медицинского контакта (First Medical Contact) 1,2 |
| Критерии подъема ST в V2–V3 | ≥2,0 мм (у мужчин ≥40 лет), ≥2,5 мм (у мужчин <40 лет), ≥1,5 мм (у женщин) 1,2 |
| Критерии подъема ST в других отведениях | ≥1,0 мм в любых двух смежных отведениях 1,2 |
| Правило отведения V4R | Регистрация при нижнем STEMI для исключения вовлечения правого желудочка 1 |
Лечение и ведение пациентов (Management)
неотложная медикаментозная терапия (immediate acute therapy): нагрузочная доза аспирина (Aspirin, 300 мг разжевать) в сочетании с мощным ингибитором рецепторов P2Y12 (тикагрелор 180 мг или прасугрел 60 мг), парентеральное введение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин) и адекватное обезболивание; кислородотерапия назначается только при сатурации крови SpO2 <90% 1,2
выбор стратегии реперфузии (reperfusion strategy):
первичное чрескожное коронарное вмешательство (Primary PCI): золотой стандарт лечения, если процедура может быть выполнена в пределах 120 минут от подтверждения диагноза на ЭКГ (целевое время «дверь-баллон» / door-to-balloon time <60–90 минут)
фибринолитическая терапия (Fibrinolysis / Tenecteplase): показана в первые 12 часов от начала симптомов, если первичное ЧКВ недоступно в течение 120 минут, с последующим обязательным переводом пациента в интервенционный центр для рутинной или экстренной коронарографии 1,2
вторичная профилактика (secondary prevention): двойная антиагрегантная терапия (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT) сроком на 12 месяцев, высокоинтенсивная статиновая терапия, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или сартаны, а также антагонисты минералокортикоидных рецепторов (при фракции выброса ЛЖ ≤40%) 1
| Группа препаратов / Вмешательство | Рекомендуемая дозировка и параметры мониторинга |
|---|---|
| Аспирин (Aspirin) | Нагрузочная доза 300 мг внутрь (разжевать); далее 75–100 мг/сут 1,2 |
| Тикагрелор (Ticagrelor) | Нагрузочная доза 180 мг внутрь; поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки 1,2 |
| Тенектеплаза (Tenecteplase) | Болюсно по массе тела (при невозможности выполнить ЧКВ в срок <120 мин) 1,2 |
| Мониторинг при инфузии / лечении | Контроль ЧСС, АД, ЭКГ-мониторинг ритма, оценка диуреза и симптомов кровотечений |
