Akut appendicit (Acute appendicitis) är en akut transmural inflammation i maskformiga bihanget (vermiform appendix) och representerar den absolut vanligaste indikationen för akut bukkirurgi i världen (livstidsrisk 7–8%) 1,2. Snabb klinisk stratifiering med hjälp av Alvarado-poäng eller Appendicitis Inflammatory Response (AIR) Score i kombination med målinriktad radiologisk bilddiagnostik minskar andelen negativa appendektomier samt risken för perforationsmobbilitet 1,3.

1. Etiologi och riskfaktorer

  • Lumenobstruktion (primär utlösande faktor i >80% av fallen) 1,2:
    • Lymfoid follikulär hyperplasi (60%): den vanligaste orsaken hos barn och unga vuxna till följd av viral gastroenterit, övre luftvägsinfektion eller mässling.
    • Fekolit / Appendikolit (35%): intorkad och förkalkad avföringskonkrement; vanligast hos vuxna och starkt förknippad med komplicerad eller perforerad appendicit.
    • Neoplasier (1–2% hos patienter >40 år): appendiceal neuroendokrin tumör (karcinoid), mucinös appendextumör (LAMN) eller cekaladenokarcinom som ockluderar appendix.
    • Parasiter och främmande kroppar (<1%): Enterobius vermicularis (springmask), frön eller bariumrester.
  • Epidemiologiska riskfaktorer: topprevalens i åldern 10–30 år; en lätt övervikt av män (1,4:1); lågt fiberintag i kosten.

2. Patofysiologi

När det trånga appendixlumen (normalvolym cirka 0,1 ml) täpps till uppstår en sluten loop samtidigt som bägarcellerna fortsätter att producera slem. Det stigande trycket inne i lumen överstiger det venösa och lymfatiska trycket, vilket leder till slemhinneischemi, bakteriell translokation (framför allt Escherichia coli och Bacteroides fragilis), transmural neutrofil infiltration i muscularis propria (det histopatologiska kännetecknet) samt till slut infarkt i a. appendicularis (en ändartär från a. ileocolica) 1,2.

Patofysiologiskt flödesschema vid akut appendicit (Acute appendicitis) 1 Lumenobstruktion Förträngning av appendixlumen orsakad av fekolit eller lymfoid hyperplasi. 2 Tryckstegring Slemsekretion leder till ökat intraluminalt tryck och stas i venöst utflöde. 3 Ischemi & Bakteriell invasion Slemhinneischemi banar väg för mikroorganismer och transmural inflammation. 4 Perforation & Peritonit Vävnadsnekros kan leda till appendixperforation och allvarlig bukhinneinflammation.

3. Klinisk presentation och klassiska statusfynd

  • Klassisk migrerande smärtkedja (Murphys sekvens, hos 50–60% av patienterna):
    • Tidig visceral fas (0–12 timmar): dov, diffus, kolikartad smärta centralt kring naveln (periumbilikalt) eller i epigastriet, förmedlad via autonoma viscerala afferenter till T10. Detta åtföljs av uttalad anorexi ("hamburger-tecknet"), illamående och 1–2 kräkningar (kräkning debuterar nästan alltid efter smärtan; kräkning före smärtdebut talar snarare för gastroenterit) 1,2.
    • Sen somatisk fas (12–24 timmar): när det inflammerade sekretet når parietala bukhinnan skiftar och lokaliseras smärtan skarpt till höger fossa iliaca (RIF) vid McBurney's punkt (en tredjedel av sträckan på linjen mellan spina iliaca anterior superior [SIAS] och naveln).
  • Klassiska kliniska undersökningstecken 1,2:
    • McBurney-ömhet och släppömhet (Blumbergs tecken): maximal lokal ömhet samt palpationsömhet och släppömhet i RIF.
    • Rovsings tecken: djup palpation i vänster fossa iliaca (LIF) utlöser smärta i höger fossa iliaca genom retrograd tryckökning på kolongasen.
    • Psoas-tecken (Copes psoas-test): smärta i RIF vid passiv sträckning i höger höftled (patienten i vänster sidoläge) eller aktiv höftflexion mot motstånd — talar för en retrocekal appendix som ligger an mot m. iliopsoas.
    • Obturator-tecken (Copes obturator-test): hypogastrisk smärta eller smärta i RIF vid passiv inåtrotation av flexerad höger höft och knä — talar för en pelvin appendix i kontakt med m. obturator internus.
    • Dunphys tecken: kraftigt förvärrad smärta i RIF vid hoststöt.

4. Diagnostisk utredning

Laboratorieprover och basala undersökningar (Klinisk översiktstabell)
Diagnostisk undersökning Förväntat fynd och klinisk betydelse
Blodstatus (Hb, LPK, TPK) Leukocytos (LPK 11 000–18 000/mm³) med neutrofili och vänsterförskjutning (>75% neutrofiler). LPK >18 000/mm³ talar starkt för gangränös eller perforerad appendicit.
C-reaktivt protein (CRP) Förhöjt (>10 mg/L) efter 6–12 timmars symtomduration. Ett normalt LPK och normalt CRP efter >12 timmars symtom har ett negativt prediktivt värde på över 98% för att utesluta akut appendicit.
Urin-hCG (Obligatoriskt) Obligatorisk analys på alla kvinnor i fertil ålder för att utesluta extrauterin graviditet (EUG) innan eventuell datortomografi eller operation.
Urinsticka och mikroskopi Mild steril pyuri eller mikroskopisk hematuri ses hos 20–30% till följd av ureter- eller bladdirritation från en närliggande inflammerad appendix; positiv nitrit eller bakteriuri talar för urinvägsinfektion.
Radiologi och bilddiagnostik
  • Graderat kompressionsultraljud (Förstahandsval hos barn, unga smala vuxna och gravida) 1,3:
    • Icke-komprimerbar, blindt slutande rörformig struktur i RIF med en ytterväggs-till-ytterväggs-diameter på >6 mm.
    • Mål-tecken (target sign) i axialt snitt med en väggtjocklek >2 mm.
    • Appendikolit: ekogen intraluminal struktur med dorsal akustisk skuggning.
    • Cirkulär hyperemi i väggen vid färg-Doppler ("ring of fire") samt hyperepisk periappendiceal fettinfiltrering.
  • Kontrastförstärkt datortomografi av buk och bäcken (Guldstandard hos vuxna; sensitivitet 96–98%, specificitet 94–98%) 1,3:
    • Dilaterad appendix med en ytterdiameter på >6–7 mm som inte fyller ut med peroralt eller rektalt kontrastmedel.
    • Cirkulär väggförtjockning (>2–3 mm) med kontrastuppladdning och omkringliggande periappendicealt fettödem (fat stranding).
    • Arrowhead-tecken / Caecal bar-tecken: lokal förtjockning av cekumpolen runt appendixmynningen.
    • Tecken på perforation: fri gas, fritt liggande appendikolit, defekt i appendixväggen eller kantkontrasterande abscess.

5. Klinisk poängskala – Alvarado-poäng (MANTRELS)

Kliniskt / laboratoriemässigt parameter (MANTRELS) Poäng och riskbedömning
M – Migration av smärtan till höger fossa iliaca +1 poäng
A – Anorexi (eller ketonuri) +1 poäng
N – Illamående eller kräkning +1 poäng
T – Palpationsömhet i höger fossa iliaca (McBurney's punkt) +2 poäng
R – Släppömhet i RIF +1 poäng
E – Förhöjd kroppstemperatur (≥37,3°C) +1 poäng
L – Leukocytos (LPK >10 000 /mm³) +2 poäng
S – Vänsterförskjutning i differentialräkningen (Neutrofiler >75%) +1 poäng
Total Alvarado-tolkning (Max 10 poäng) 0–4 p: Osannolik (hemgång/observation) · 5–6 p: Oklart (ultraljud/CT rekommenderas) · 7–10 p: Hög sannolikhet (kirurgisk konsultation ± CT)

6. Differentialdiagnoser (Jämförelsetabell)

Tillstånd Utmärkande kliniska, biokemiska och radiologiska fynd
Mesenteriell lymfadenit Barn och ungdomar i anslutning till övre luftvägsinfektion; tidigt hög feber (>38,5°C); ultraljud eller CT visar normal appendix (<6 mm) med klustrade, förstorade lymfkörtlar i mesenteriet (>8–10 mm).
Rupturerat utomkvedshavandeskap / Ovarialtorsion Positivt hCG vid extrauterin graviditet med utebliven mens och blödning; plötslig svår unilateral bäckensmärta med "whirlpool sign" och saknat blodflöde på Doppler vid ovarialtorsion.
Meckels divertikulit Kliniskt omöjligt att särskilja från akut appendicit; beläget på den antimesenteriella kanten av distala ileum inom 60 cm från ileokalklaffen; kontrollera alltid Meckels divertikel om appendix ser makroskopiskt frisk ut vid laparoskopi!
Terminal ileit (Crohns sjukdom / Yersinia) Långvarig diarré, viktnedgång, aftösa munsår eller erythema nodosum; CT visar långsegmentsförtjockning av terminala ileum.
Uretärsten (Njurstensanfall) Kolikartad smärta från länd till ljumske (patienten vrider sig i smärta, till skillnad från appendicit där patienten ligger helt stilla), mikroskopisk eller makroskopisk hematuri, högattenuerande sten på DT urinvägar.

7. Handläggning och behandlingsprotokoll

  • Initial stabilisering och resuscitation:
    • Patienten hålls fastande (NPO), intravenös infart anläggs, vätskebehåring med isoton kristalloid lösning (Ringer-acetat / natriumklorid 9 mg/ml) påbörjas, samt snabb smärtlindring (IV paracetamol + titrerade opioider – studier visar att smärtlindring inte maskerar peritonitstatus) och kvalmstillande medel (ondansetron 4 mg IV) ges 1,2.
    • Preoperativ antibiotikaprofylax: administreras inom 60 minuter före hudsnitt med täckning mot gramnegativa stavar och anaerober – t.ex. Cefuroxim 1,5 g IV + Metronidazol 500 mg IV (eller Piperacillin-tazobaktam 4,5 g IV vid perforerade fall) 1,3.
  • Kirurgisk behandling (Laparoskopisk appendektomi – Guldstandard):
    • 3-portslaparoskopi (umbilikal kameraport, suprapubisk port, vänster fossa iliaca-port) ger lägre frekvens av sårinfektioner, mindre postoperativ smärta, snabbare återgång till arbete samt möjlighet till diagnostisk inspektion av bäcken och terminala ileum jämfört med öppet snitt 1,3.
    • Intraoperativ regel: om appendix ser helt makroskopiskt normal ut vid diagnostisk laparoskopi och ingen alternativ patologi påträffas, ska appendix ändå avlägsnas för att undvika framtida diagnostisk osäkerhet.
    • Postoperativ antibiotika: okomplicerad, non-perforerad appendicit kräver ingen postoperativ antibiotika; gangränös eller perforerad appendicit behandlas med 3–5 dagars intravenös/oral bred spektrum-antibiotika till dess att patienten är afebril och LPK har normaliserats 1,3.
  • Appendiceal flegmone / Abscess (Ochsner-Sherren-regimen):
    • Vid lång symtomduration (>5 dagar) med en lokaliserad resistens eller abscess i RIF utan generaliserad peritonit: initial konservativ behandling med intravenös antibiotika samt ultraljuds- eller CT-ledd dränage av kollektioner >3–4 cm, följt av koloskopi och uppföljande CT efter 6–8 veckor hos patienter ≥40 år för att utesluta bakomliggande malignitet 1,3.

8. Komplikationer och prognos

  • Perforation (15–20% totalt; högre hos barn <5 år och äldre >65 år): leder till periappendiceal abscess, bäckensabscess (ger svängande feber och slemmiga diarréer postoperativt) eller generell peritonit.
  • Sårinfektion (SSI) och intraabdominell abscess: de vanligaste postoperativa komplikationerna.
  • Stumpappendicit: recidiverande appendicit i en kvarlämnad appendixstump som är längre än 5 mm från det primära ingreppet (appendixbasen bör alltid ligeras i nivå med cekala väggen där taeniae coli konvergerar).
  • Pyleflebit: sällsynt, livshotande septisk tromboflebit i v. mesenterica superior och v. portae med frossbrytningar, ikterus och leverabscesser.