Akut perikardit (Acute pericarditis / Pericarditis acuta) är ett akut inflammatoriskt syndrom i hjärtsäcken (Pericardium) som står för cirka 5% av alla akutmottagningsbesök för icke-ischemisk bröstsmärta ^1,2. Diagnosen fastställs kliniskt med hjälp av Europeiska kardiologföreningens (ESC) kriterier, och förstahandsbehandlingen kombinerar kolkisin (Colchicine) med acetylsalicylsyra eller ett nonsteroid antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) för att förebygga recidiv ^1,3.

Epidemiologi (Epidemiology)

Akut perikardit (Acute pericarditis) förekommer i alla åldersgrupper men uppvisar en incidenstopp hos män i åldern 16–65 år ^1,2. Upp till 15–30% av patienterna som behandlas utan kolkisin (Colchicine) drabbas av recidiverande perikardit inom 18 månader ³.

Etiologi (Aetiology)

I den den lilla delen av världen med utvecklad sjukvård är 80–90% av fallen idiopatiska eller förmodat virala till ursprunget ^1,2:

• infektiös (Infectious): viral (Coxsackievirus, echovirus, adenovirus, SARS-CoV-2, HIV), bakteriell (Mycobacterium tuberculosis — den ledande orsaken i endemiska regioner), svampinfektion

• autoimmun och post-kardiell skada (Autoimmune and post-cardiac injury): systemisk lupus erythematosus (SLE), reumatoid artrit, Dresslers syndrom (Dressler syndrome), post-perikardiotomisyndrom ¹

• metabol (Metabolic): uremisk perikardit vid avancerad kronisk njursjukdom, myxödem

• neoplastisk (Neoplastic): metastaserad lung- eller bröstcancer, lymfom

Klinisk presentation (Clinical presentation)

Enligt riktlinjerna från European Society of Cardiology (ESC) kräver en klinisk diagnos av akut perikardit (Acute pericarditis) minst 2 av följande 4 kriterier ¹:

• perikarditbröstsmärta (Pericarditic chest pain) (>85–90% av fallen): skarp, pleuritisk retrosternal smärta som strålar mot trapeziusranden via nervus phrenicus innervation och förbättras vid upprätt sittande och framåtlutning

• perikardiellt gnidningsljud (Pericardial friction rub) (<33% av fallen): högt, raspigt, trifasiskt auskultationsljud som hörs bäst vid vänstra sternalkanten

• karakteristiska ekg-förändringar (Characteristic ECG changes) (upp till 60% av fallen): nya utbredda ST-höjningar och/eller PR-depressioner

• perikardialvätska (Pericardial effusion) (upp till 60% av fallen): ny eller förvärrad vätska vid transthorakal ekokardiografi

Utredningar (Investigations)

Ekg (ECG)

12-avlednings-ekg:t utvecklas klassiskt genom fyra sekventiella stadier ^1,2:

• stadium 1 (timmar till dagar): utbredda konkava ("sadelformade") ST-höjningar och PR-depressioner över extremitets- och prekordiala avledningar, med reciproka ST-sänkningar i aVR; förekomst av Spodicks tecken (Spodick's sign)

• stadium 2 (1–2 veckor): normalisering av ST- och PR-segment med avflackade T-vågor

• stadium 3 (2–3 veckor): diffus T-vågsinversion (som uppträder först efter att ST-segmenten återgått till baslinjen, till skillnad från ST-höjningsinfarkt (ST-elevation myocardial infarction))

• stadium 4 (veckor till månader): återgång till normal baslinje-ekg

Laboratorieprover (Laboratory)

• inflammationsmarkörer (Inflammatory markers): förhöjt C-reaktivt protein (CRP), sänka (ESR) och leukocytos stöder diagnosen ¹

• kardiellt troponin (Cardiac troponin): lätt förhöjt hos 20–30% av patienterna vilket indikerar samtidig myokardinflammation (myoperikardit / Myopericarditis) ^1,2

Bilddiagnostik (Imaging)

• transthorakal ekokardiografi (Transthoracic echocardiography): rekommenderas till alla patienter för att kvantifiera vätska och utesluta hjärttamponad (Cardiac tamponade) ¹

• hjärt-magnetisk resonanstomografi (Cardiac MRI): påvisar cirkumferent perikardiell förtjockning (>3 mm), T2-STIR perikardiellt ödem och sen gadoliniumförstärkning (LGE)

Behandling (Management)

• förstahands medicinsk behandling (First-line medical therapy): högdos acetylsalicylsyra (750–1000 mg var 8:e timme) eller ibuprofen (600 mg var 8:e timme) med gastroprotektion i 1–2 veckor, kombinerat med lågdos kolkisin (Colchicine) (0,5 mg en gång dagligen om <70 kg eller 0,5 mg två gånger dagligen om ≥70 kg) i 3 månader ^1,3

• träningsrestriktion (Exercise restriction): undvikande av ansträngande fysisk aktivitet till symtomfrihet och normalisering av CRP, ekg och ekokardiogram ¹

• kortikosteroider (Corticosteroids): reserveras enbart för patienter med kontraindikationer mot NSAID/kolkisin eller specifika autoimmuna indikationer ^1,3

Differentialdiagnos (Differential diagnosis)

• ST-höjningsinfarkt (ST-elevation myocardial infarction): konvexa ("tombstone") ST-höjningar lokaliserade till ett kranskärls territorium utan PR-depression ^1,2

• benign tidig repolarisering (Benign early repolarisation): ST-höjning störst i prekordiala avledningar med J-punktsnotering

• lungemboli (Pulmonary embolism): pleuritisk bröstsmärta med takykardi, hypoxi och ekg med högerbelastning

Se även (See also)

• ST-höjningsinfarkt (ST-elevation myocardial infarction)

• Dresslers syndrom (Dressler syndrome)

• hjärttamponad (Cardiac tamponade)