Havandeskapsförgiftning (Pre-eclampsia) är en graviditetsspecifik multisystemsjukdom som definieras av nytillkommen hypertoni (systoliskt blodtryck ≥140 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck ≥90 mmHg uppmätt vid två tillfällen med minst fyra timmars mellanrum) som debuterar efter vecka 20 i graviditeten, tillsammans med signifikant proteinuri eller annan maternell organskada alternativt uteroplacentär dysfunktion 1,2. Eklampsi (Eclampsia) definieras av nytillkomna generaliserade tonisk-kloniska krampanfall eller medvetslöshetsliknande tillstånd hos en patient med havandeskapsförgiftning där kramperna inte kan förklaras av annan neurologisk sjukdom 1,2.
1. Etiologi och riskfaktorer (NICE NG133 / ACOG)
- Högiskfaktorer (en eller flera faktorer motiverar profylax med lågdos acetylsalicylsyra 75–150 mg från vecka 12) 1,2:
- Hypertensiv sjukdom under tidigare graviditet (tidigare pre-eclampsia eller HELLP-syndrom).
- Kronisk njursjukdom (CKD), kronisk hypertoni eller typ 1- respektive typ 2-diabetes.
- Autoimmun sjukdom såsom systemisk lupus erythematosus (SLE) eller antifosfolipid syndrom (APS).
- Måttliga riskfaktorer (två eller flera faktorer motiverar profylax från vecka 12):
- Förstföderska (nulliparitet), maternell ålder över 40 år, graviditetsintervall över 10 år, ett pre-gravidt BMI över 35 kg/m², hereditet för havandeskapsförgiftning eller flerbörd (tvillingar eller trillingar).
- Observera: En komplett blåslav (hydatidiform mole) kan orsaka svår havandeskapsförgiftning redan före vecka 20.
2. Patofysiologi
Vid normal placentation invaderar fetala trofoblaster de maternala spiralartärerna i livmoderslemhinnan och myometriet, vilket ersätter muskelväggarna och skapar högcappacitiva kärl med lågt motstånd. Vid pre-eclampsia är denna trofoblastinvasion ofullständig, vilket gör att spiralartärerna förblir trånga och högkontraherade. Detta leder till hypoxi i moderkakan och frisättning av antiangiogena faktorer — framför allt soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) och soluble endoglin (sEng) — vilka neutraliserar kärlendoteltillväxtfaktor (VEGF) samt placentatillväxtfaktor (PlGF). Resultatet blir systemisk endoteldysfunktion hos mamman med kärlkonstriktion, kapillärläckage, trombocytaktivering och glomerulär endotelios 1,2.
3. Klinisk bild och allvarliga symtom
- Mild till måttlig havandeskapsförgiftning: är ofta helt asymtomatisk och upptäcks vid rutinmässiga kontroller av blodtryck och urinsticka inom mödrahälsovården.
- Pre-eclampsia med svåra symtom (varningstecken för hotande eklampsi) 1,2:
- Svår hypertoni: systoliskt blodtryck ≥160 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥110 mmHg.
- Neurologiska symtom (på grund av cerbral vasospasm/ödem): svår kvarstående frontal eller occipital huvudvärk som inte svarar på analgetika, synrubbningar såsom ljusblixtar (fotopsi) eller synbortfall (posterior reversible encephalopathy syndrome [PRES]), samt kraftigt ökade reflexer och fotoklonus (≥3 slag).
- Leversymtom: intensiv smärta i höger arkus eller epigastriet på grund av att Glissons kapsel spänns ut till följd av blödningar i levern.
- Kardiorespiratoriska symtom: akut lungödem (orsakat av kapillärläckage och högt kärlmotstånd — begränsa därför alltid intravenös vätska till högst 80 ml/timme!).
4. Diagnostik och undersökningar
| Undersökning | Diagnostisk gräns och klinisk tolkning |
|---|---|
| Kvot mellan urinprotein och kreatinin (PCR) | ≥30 mg/mmol (eller dygnsmängd urinprotein ≥300 mg/24h) bekräftar signifikant proteinuri (motsvarar cirka 2+ på vanlig urinsticka). |
| sFlt-1 : PlGF-kvot / PlGF-analys | PlGF <100 pg/ml eller en sFlt-1:PlGF-kvot >38 talar starkt för pre-eclampsia med behov av förlossning inom 14 dagar (kvot <38 har ett negativt prediktivt värde på 99 % under den kommande veckan). |
| Blodstatus (förlängd analys) | Trombocytopeni (<100 × 10⁹/L) indikerar svårighetsgrad eller HELLP-syndrom; förekomst av schistocyter och förhöjt LDH (>600 IE/L) tyder på mikroangiopatisk hemolys. |
| Lever- och njurfunktion (ASAT, ALAT, kreatinin, urat) | ASAT eller ALAT ≥2 gånger övre normalgränsen (>70 IE/L); serumkreatinin >90 µmol/L eller en fördubbling av utgångsvärdet. |
| Fetal övervakning | Ultraljud för bedömning av fostertillväxt (asymmetrisk tillväxthämning), fostervattenvolym (oligohydramnios), navelsträngsdoppler (avsaknad eller reverserat slutdiastoliskt flöde) samt CTG. |
5. Differentialdiagnoser (jämförelsetabell)
| Tillstånd | Skiljande kliniska och biokemiska fynd |
|---|---|
| Kronisk hypertoni under graviditet | Hypertoni (blodtryck ≥140/90 mmHg) som funnits före vecka 20 eller som kvarstår mer än 12 veckor efter förlossning utan nytillkommen proteinuri eller organskada. |
| Gestationell hypertoni | Nytillkommen hypertoni efter graviditetsvecka 20 utan proteinuri (PCR <30 mg/mmol) och utan tecken på maternell eller uteroplacentär organskada. |
| Akut fettlever under graviditet (AFLP) | Livshotande tillstånd under sista trimestern som yttrar sig med uttalad hypoglykemi, koagulationsrubbning (förlängd PK-INR, lågt fibrinogen), gulsot och förhöjda levervärden. |
| Trombocytopen purpura (TTP) / HUS | Uttalad trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolys med neurologisk eller renal påverkan, normala transaminaser och låg ADAMTS13-aktivitet (kräver plasmaferes snarare än omedelbar förlossning). |
6. Behandling och handläggningsprotokoll (NICE NG133 / ACOG / WHO)
- 1. Blodtryckssänkande behandling (målblodtryck ≤135/85 mmHg) 1,2:
- Standardbehandling per os (blodtryck 140/90 till 159/109 mmHg):
- Förstahandsval: Oral Labetalol (100–200 mg morgon och kväll; kontraindicerat vid astma).
- Andrahandsval: Nifedipin med modifierad frisläppning (10–20 mg två gånger dagligen) eller Metyldopa (250–500 mg tre gånger dagligen).
- Akut svår hypertoni (blodtryck ≥160/110 mmHg — obstetriskt nödläge för att förhindra hjärnblödning hos mamman):
- Oralt Nifedipin (10–20 mg) ELLER Intravenös Labetalol (20 mg som intravenös bolusinjektion under 2 minuter, som kan upprepas eller ges som infusion) ELLER Intravenöst Hydralazin (5–10 mg långsamt efter vätskeinport).
- Standardbehandling per os (blodtryck 140/90 till 159/109 mmHg):
- 2. Krampprofylax och behandling vid eklampsi — Magnesiumsulfat 1,2:
- Dosering (Zuspans regim): 4 g intravenös laddningsdos som ges under 15–20 minuter, följt av en kontinuerlig underhållsdos på 1 g/timme intravenöst som fortgår under 24 timmar efter det sista krampanfallet eller efter förlossningen.
- Återkommande eklamptiskt anfall under pågående behandling: ges ytterligare 2 g intravenös bolus under 5 minuter.
- Strikta vätskerestriktioner: begränsa den totala mängden vätska (intravenöst och per os) till 80 ml/timme (motsvarande cirka 1 ml/kg/kr) för att förhindra livshotande lungödem.
- 3. Tidpunkt för förlossning (den enda definitiva boten):
- Pre-eclampsia utan svåra symtom: expektant handläggning med täta kontroller av laboratorievärden och fosterövervakning fram till graviditetsvecka 37+0, därefter induktion av förlossning.
- Pre-eclampsia med svåra symtom / Eklampsi / HELLP-syndrom: förlossning bör ske vid ≥34+0 veckor (eller omedelbart oavsett graviditetslängd om mamman drabbas av eklampsi, lungödem, ablatio placentae, disseminerad intravaskulär koagulation [DIC], okontrollerbart blodtryck eller om fostret visar tecken på icke-reassurans). Överväg profylaktisk kortikosteroidbehandling (betametason 12 mg intramuskulärt i två doser med 24 timmars mellanrum) för att påskynda fostrets lungmognad om graviditeten är före vecka 34.