Sgarbossakriterierna är ett diagnostiskt poängsystem som utvecklats för att förbättra upptäckten av akut hjärtinfarkt (Acute Myocardial Infarction, MI) hos patienter med nydebuterat eller sedan tidigare känt vänsterskänkelblock (Left Bundle Branch Block, LBBB) 1,3. Ett vänsterskänkelblock förändrar normalt det elektriska ledningsmönstret och förorsakar sekundära ST-sträckförändringar och T-vågsinversioner som kan maskera de typiska EKG-fynden vid en ST-höjningsinfarkt (STEMI). Algoritmen tilldelar poäng baserat på specifika elektrokardiografiska avvikelser för att identifiera patienter som löper hög risk för en akut kranskärlsookklusion trots LBBB-mönstret 1,3. En högre poängsumma ökar sannolikheten för transmural myokardiskemi och vägleder akut handläggning, såsom skyndsam reperfusionsbehandling 1,3,5.
Epidemiologi
Prevalensen av vänsterskänkelblock i befolkningen stiger i takt med stigande ålder och är nära kopplad till underliggande hjärt- och kärlsjukdom. Den historiska GUSTO-1-studien (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), som lade grunden till de ursprungliga Sgarbossakriterierna, inkluderade patienter med LBBB och misstänkt hjärtinfarkt 1. Även om den exakta totala incidensen av hjärtinfarkt hos enbart LBBB-patienter varierar, ses vänsterskänkelblock hos uppskattningsvis 10–20 % av patienter som inkommer med akut kranskärlssjukdom 1,5.
Etiologi och riskfaktorer
Primära orsaker och utlösande faktorer: Sgarbossakriterierna i sig utgör ett diagnostiskt instrument och inte en sjukdom med egna primära orsaker. De tillämpas kliniskt vid symtom på myokardischemi hos patienter med LBBB. Den bakomliggande orsaken till själva infarkten är oftast en akut trombos i ett kranskärl till följd av plackruptur, medan vänsterskänkelblocket antingen är kroniskt eller uppträder akut i samband med den ischemiska händelsen 1.
Sekundära associationer och riskfaktorer: Vänsterskänkelblock är starkt associerat med tillstånd som arteriell hypertoni, kranskärlssjukdom (Coronary Artery Disease), kardiomyopati och klaffsjukdom. Dessa tillstånd utgör gemensamma riskfaktorer för både ledningsrubbning och akut hjärtinfarkt 1.
Patofysiologi
Den elektrofysiologiska mekanismen bygger på att de typiska EKG-förändringarna vid akut myokardiskemi (såsom ST-höjning eller ST-sänkning) samverkar med det breddade QRS-komplexet vid LBBB. Vid ett normalt LBBB föreligger en naturlig diskordans där ST-sträckan och T-vågen pekar i motsatt riktning mot den terminala delen av QRS-komplexet. Sgarbossakriterierna identifierar avvikelser från denna förväntade diskordans, såsom konkordans (där ST-sträckan följer QRS-komplexets riktning) eller extrem diskordans i förhållande till QRS-amplituden 1. Den underliggande patofysiologiska processen vid infarkten är syrebrist och celldöd till följd av kranskärlsookklusion, men dess yttre EKG-manifestation förvrängs av ledningshinder.
Klinisk presentation
Symtom vid ankomst: Patienter uppvisar typiska symtom på akut kranskärlssjukdom, däribland retrosternal bröstsmärta, tryck över bröstet, andfåddhet (dyspné), illamående, kräkningar eller kallsvettighet (diaphores). Förekomsten av LBBB försvårar ofta den kliniska bedömningen eftersom den diagnostiska tröskeln på standard-EKG annars är högre 1,5.
Fysiska fynd: Den kliniska undersökningen kan vara helt oansenlig eller uppvisa tecken på akut hjärtsvikt (såsom rassel på lungorna, jugulärvenstas), hypotoni, takykardi eller oregelbunden hjärtrytm vid tillstötande arytmier 1.
Utredning och diagnostik
Sängkanten och laboratorieanalyser
Akut EKG och biomarkörer: Det primära diagnostiska verktyget är ett 12-avdelnings EKG som tolkas med både originalkriterierna och Smith-modifierade Sgarbossakriterier. Analys av kardiella biomarkörer (förslagsvis troponin T eller I) är obligatoriskt för att bekräfta myokardskada, även om förhöjda nivåer kan ses vid kroniskt LBBB utan akut infarkt 1,5.
Bilddiagnostik och specialundersökningar
Ekokardiografi och kranskärlsröntgen: Akut eller subakut ekokardiografi kan utföras för att bedöma vänsterkammarfunktion samt identifiera nya regionala rörelsetörster (vägglåsning). Akut koronarangiografi (kranskärlsröntgen) utgör guldrestandarden och den definitiva undersökningen för att säkerställa kranskärlsookklusion 1,5.
| Sgarbossakriterium | Beskrivning och poäng/regel |
|---|---|
| Kriterium 1 (Konkordant ST-höjning) | ST-höjning ≥1 mm i avledningar med positivt QRS-komplex (ger 5 poäng i ursprunglig skala; hög specificitet). |
| Kriterium 2 (Konkordant ST-sänkning) | ST-sänkning ≥1 mm i bröstavledningarna V1 till V3 (ger 3 poäng; speglar ischemi i septalväggen). |
| Kriterium 3 (Diskordans / Smith-modifiering) | Ursprungligen diskordant ST-höjning ≥5 mm i avledning med negativt QRS. Smith-modifieringen ersätter detta med en ST/S-vågskvot ≤ -0,25 (förbättrad sensitivitet). |
| Sammanlagd poängsumma | En total poäng om ≥3 indikerar akut kranskärlsookklusion och föranleder omedelbar invasiv handläggning. |
Behandling och omvårdnad
Akut initial handläggning och läkemedelsbehandling: Vid en positiv Sgarbossabedömning (sammanlagd poäng ≥3 eller uppfyllda Smith-modifierade kriterier) betraktas tillfallet som en akut kranskärlsookklusion likställd med STEMI. Patienten ska omedelbart förberedas för primär perkutan koronarintervention (Primary PCI). Initial medicinsk behandling inkluderar laddningsdos acetylsalisylsyra (Aspirin) 300 mg p.o., samt en P2Y12-hämmare såsom ticagrelor (laddningsdos 180 mg p.o.). Syrgas administreras vid hypoxi (mål-saturation 94–98 %), och intravenös smärtlindring (t.ex. morfin i fraktionerade doser 2,5–5 mg) ges vid behov.
Bedside-övervakning och omvårdnadsparametrar: Kontinuerlig EKG-övervakning (telemetri) är obligatorisk för tidig upptäckt av maligna ventrikulära arytmier (kammartakykardi eller ventrikelflimmer). Vitalparametrar (blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och syrsaturation) ska kontrolleras var 15:e minut under det akuta skedet och därefter timvis. Vid tecken på akut vänstersvikt placeras patienten i halvsittande läge för att avlasta cirkulationen. Kontrollera alltid att patienten inte har kontraindikationer mot antitrombotisk behandling (såsom aktiv blödning eller nyligen genomgången stor kirurgi).
Definitiv och långsiktig behandling: Den definitiva behandlingen utgörs av kranskärlsrekanalisering via PCI och eventuell stentypning. Långtidsvården innefattar sekundärpreventiv läkemedelsregim med trombocytaggregationshämmare, statiner, betablockerare och ACE-hämmare/ARB, samt livsstilsrådgivning och hjärtrehabilitering 1,5.
Differentialdiagnoser
Akut hjärtinfarkt utan vänsterskänkelblock (Non-LBBB MI): Utmärks av avsaknad av LBBB på EKG med sedvanliga ST-höjnings- eller ST-sänkningsmönster (STEMI eller NSTEMI).
Kroniskt vänsterskänkelblock (Chronic LBBB): Stabilt LBBB kan i vila uppvisa repolarisationsförändringar som liknar ischemi, men saknar dynamisk utveckling och uppfyller inte Sgarbossakriterierna.
Ventrikulär pacemakerrytm (Ventricular Paced Rhythm): Ventrikulocentral pacing ger ett EKG-mönster som liknar LBBB. Sgarbossakriterierna har även prövats i denna patientgrupp, även om primärvalideringen är gjord för LBBB 4.
Prognos och komplikationer
Akut hjärtinfarkt i kombination med vänsterskänkelblock är historiskt förknippad med högre sjuklighet (morbilitet) och dödlighet (mortalitet) jämfört med infarkter utan ledningshinder, mycket på grund av fördröjd diagnostik och högre samsjuklighet 1,5. Vanliga akuta komplikationer innefattar svår hjärtsvikt, lungödem, kardiogen chock, allvarliga arytmier och myokardruptur. Tidig upptäckt med hjälp av Sgarbossakriterierna syftar till att minska denna risk genom snabbare revaskularisering.
