தொற்று இதய உறை அழற்சி (மாற்றியமைக்கப்பட்ட டியூக் அளவுகோல்) (Infective endocarditis (modified Duke criteria)) என்பது இதயத்தின் உள் உறை (Endocardium), இயற்கை அல்லது செயற்கை இதய வால்வுகள் மற்றும் இதயத்திற்குள் பொருத்தப்பட்ட கருவிகளில் ஏற்படும் கடுமையான நுண்ணுயிர் தொற்றாகும் 1,2. முதியவர்கள் அதிகரிப்பு, இதயக்கருவிகள் பயன்பாடு மற்றும் மருத்துவமனை சார்ந்த ரத்த நாளத் தொடர்புகள் காரணமாக உலகளவில் இதன் பாதிப்பு அதிகரித்து வருகிறது 3,5. நவீன ஆன்டிபயாடிக் மற்றும் அறுவை சிகிச்சை முறைகள் இருந்தபோதிலும், இதன் 1 ஆண்டு இறப்பு விகிதம் 30% க்கும் அதிகமாக உள்ளது, இதனால் உடனடியாகக் கண்டறிந்து பல்துறை மருத்துவக் குழுவுடன் நிர்வகிப்பது அவசியமாகும் 2,6.

1. காரணங்கள் மற்றும் ஆபத்து காரணிகள் (Etiology & Risk Factors)

  • கிராம்-பாசிட்டிவ் கிருமிகள் (Gram-Positive Cocci): உலகளவில் Staphylococcus aureus மிகவும் பொதுவான கிருமியாகும், குறிப்பாக மருத்துவமனை சார்ந்த தொற்றுகள் மற்றும் நரம்பு வழி போதைப்பொருள் பயன்படுத்துவோரில் (IVDU) இது மூன்று புள்ளி வால்வுகள் மற்றும் பெருநாடி/மிட்ரல் வால்வுகளை பாதிக்கிறது 1,6. விபிய்டான் குழு ஸ்டெப்டோகாக்கை (Viridans group streptococci) வாய்வழி கிருமிகள் மூலமாக சமூகத்தில் பரவும் எண்டோகார்டிஸ் தொற்றுகளுக்கு முக்கிய காரணமாகும் 1,2. சிறுநீரக அல்லது இரைப்பை குடல் நடைமுறைகளுக்குப் பிறகு முதியவர்களில் Enterococcus faecalis மற்றும் E. faecium கிருமிகள் தனிமைப்படுத்தப்படுகின்றன 3,6.
  • HACEK குழு கிருமிகள்: கிராம்-நெகட்டிவ் பேசில்லை (Haemophilus இனங்கள், Aggregatibacter இனங்கள், Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, மற்றும் Kingella இனங்கள்) ரத்த வளர்ப்பில் வளராத எண்டோகார்டிஸ் மற்றும் மெதுவான அறிகுறிகளுக்கு காரணமாகின்றன 1,5.
  • பூஞ்சை மற்றும் பிற கிருமிகள் (Fungi & Other Organisms): நோய் எதிர்ப்பு சக்தி குறைந்தவர்கள், செயற்கை வால்வு பெறுபவர்கள் மற்றும் நீண்டகால சென்ட்ரல் வீனஸ் வடிகுழாய் பயன்படுத்துவோரில் Candida மற்றும் Aspergillus பூஞ்சைகள் காணப்படுகின்றன 1,2.
  • உடற்கூறியல் மற்றும் நோயாளி ஆபத்து காரணிகள்: ஏற்கனவே உள்ள அமைப்புசார் இதய நோய் (ருமாட்டிக் இதய நோய், மிட்ரல் வால்வு ப்ரோலாப்ஸ், இருகூர் பெருநாடி வால்வுகள்), இதற்கு முன் எண்டோகார்டிஸ் தாக்கிய வரலாறு, செயற்கை இதய வால்வுகள், இதயமுக்கிகள் (Pacemakers), மற்றும் நீண்டகால ஹீமோடாலிசிஸ் 1,3,5.

2. நோய்க்குறியியல் (Pathophysiology)

எண்டோகார்டிஸ் நோயின் தொடக்கமானது இதய வால்வு எண்டோகார்டியல் திசுக்களில் ஏற்படும் ரத்த ஓட்ட மாற்றங்கள் அல்லது நேரடி இயந்திர சேதத்தால் (வடிகுழாய் அல்லது கொந்தளிப்பான ரத்த ஓட்டம் மூலம்) ஏற்படுகிறது 5,7. இந்த சேதம் கொலாஜன் போன்ற புரட்டீன்களை வெளிப்படுத்தி, பிளேட்லெட்டுகள் மற்றும் ஃபைப்ரின் படிந்து மலட்டுத்தன்மை வாய்ந்த 'நான்-பாக்டீரியல் த்ராம்போடிக் எண்டோகார்டிஸ்' (NBTE) தாவரங்களை உருவாக்குகிறது 5,7. இடைப்பட்ட கிருமித்தொற்று காலங்களில், சுற்றும் நுண்ணுயிரிகள் NBTE மேற்பரப்புடன் ஒட்டிக்கொண்டு, புரதப் பிணைப்புகள் மூலம் தங்களை இணைத்துக் கொள்கின்றன 5,7. செல்கள் பெருகுவதால் திசு அழிவு, வால்வு துளையிடுதல், சீழ் உருவாக்கம் மற்றும் மூளை, மண்ணீரல், சிறுநீரகங்களுக்கு கிருமி கலந்த ரத்த உறைவுகள் பரவுதல் ஆகியவை நிகழ்கின்றன 5,7.

தொற்று இதய உறை அழற்சி நோய் கண்டறிதல் மற்றும் மேலாண்மை வழிமுறை (Infective endocarditis (modified Duke criteria)) 1 நோய் கண்டறிதல் தொடர் ரத்த வளர்ப்பு பரிசோதனைகள் மற்றும் எக்கோகார்த்தியோகிராபி செய்தல் 2 ஆபத்து மதிப்பீடு மாற்றப்பட்ட டியூக் அளவுகோலின் (Modified Duke Criteria) மூலம் மேஜர் மற்றும் மைனர் அளவுகோல்களை மதிப்பீடு செய்தல் 3 மருந்துச் சிகிச்சை பொருத்தமான நரம்பு வழி ஆன்டிபயாடிக் மருந்துகளை (IV antibiotics) 4-6 வாரங்களுக்குத் திட்டமிட்டு வழங்குதல் 4 அறுவை சிகிச்சை மற்றும் பராமரிப்பு தீவிர கண்காணிப்பு, வைட்டல் சைன்ஸ் அளவீடு மற்றும் தேவைப்பட்டால் வால்வு அறுவை சிகிச்சை செய்தல்

3. மருத்துவ வெளிப்பாடுகள் மற்றும் பாரம்பரிய அறிகுறிகள் (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • வரலாறு மற்றும் முக்கிய அறிகுறிகள்: 85% க்கும் மேற்பட்ட வழக்குகளில் தொடர்ந்து விட்டுவிட்டு வரும் காய்ச்சல் மற்றும் குளிர் நடுக்கம் காணப்படுகிறது 1,4. தீவிர சோர்வு, பசியின்மை, உடல் எடை குறைவு, இரவு வியர்வை மற்றும் கடுமையான வால்வு கசிவு அல்லது இதய செயலிழப்பு காரணமாக மூச்சுத்திணறல் ஏற்படுகிறது 1,3.
  • உடல் பரிசோதனை மற்றும் குறிப்பிட்ட பெயரிடப்பட்ட மருத்துவக் குறிகள்: புதிதாக கண்டறியப்பட்ட அல்லது மாறிய இதய முணுமுணுப்பு (Regurgitant murmur - 85% வரை நோயாளிகளில் உள்ளது) 1. நோயெதிர்ப்பு மற்றும் நுண்குழாய் அடைப்பு வெளிப்பாடுகள்:
    • ஜேன்வே புண்கள் (Janeway lesions): உள்ளங்கைகள் மற்றும் கால்களில் காணப்படும் வலி இல்லாத ரத்தக் கசிவு புள்ளிகள் 1.
    • ஓஸ்லர் முனைகள் (Osler nodes): விரல் நுனிகளில் தோன்றும் வலிமிகுந்த, சிவந்த தடிப்புகள் 1.
    • ஸ்பிளிண்டர் ரத்தக் கசிவு (Splinter haemorrhages): நகங்களின் கீழ் நீண்டுகொண்டிருக்கும் அடர் பழுப்பு நிற வரிகள் 1.
    • ரோத் புள்ளிகள் (Roth spots): கண் விழித்திரை பரிசோதனையில் காணப்படும் வெள்ளை மையங்களுடன் கூடிய ரத்தக் கசிவுகள் 1.
    • டிஜிட்டல் கிளப்பிங் (Clubbing): நீண்டகால நாள்பட்ட தொற்றுகளில் விரல் நகங்கள் தடித்தல் 1.

4. மருத்துவ பரிசோதனைகள் மற்றும் விளக்கம் (Diagnostic Workup & Interpretation)

பரிசோதனை முறை / சோதனை எதிர்பார்க்கப்படும் மருத்துவ, கதிர்வீச்சு மற்றும் ஆய்வக முடிவுகள்
தங்கத் தரநிலை பரிசோதனை (Gold-Standard Investigation)ஆன்டிபயாடிக் சிகிச்சையைத் தொடங்குவதற்கு முன் வெவ்வேறு இடங்களில் இருந்து குறைந்தது 30-60 நிமிடம் இடைவெளியில் எடுக்கப்படும் மூன்று தனித்தனி ரத்த வளர்ப்பு பரிசோதனைகள் (Blood cultures) மற்றும் உணவுக்குழாய் வழி இதய எதிரொலிப் படம் (TOE/TEE) மூலம் தாவர அளவு மற்றும் வால்வு நிலையை மதிப்பிடுதல் 1,2.
ஆய்வகப் பரிசோதனை (Laboratory Panel) நாள்பட்ட நோயின் சாதாரண ரத்த சோகை, உயர்ந்த அழற்சி குறிப்பான்கள் (ESR மற்றும் CRP), லியூகோசைட்டோசிஸ், மற்றும் நுண்குழாய் குளோமர்சுலோபிரிட்டிஸ் (Glomerulonephritis) குறிக்கும் சிறுநீரக மாற்றங்கள் 1,3.
கதிர்வீச்சுப் பரிசோதனை (Imaging / Radiology)ஆரம்ப பரிசோதனையாக டிரான்ஸ்டொராசிக் எக்கோகார்த்தியோகிராபி (TTE - 50-70% உணர்திறன்); சந்தேகத்திற்குரிய அல்லது செயற்கை வால்வு தொற்றுகளுக்கு TOE (>90% உணர்திறன்) 1,2. சிக்கலான செப்டிக் சீழ்களைக் கண்டறிய கார்டியாக் CT அல்லது PET/CT மற்றும் மூளை MRI 3,5,7.
ECG / திசுவியல் (ECG / Histopathology)இதய மின்கடத்துதலில் ஏற்படும் மாற்றங்களைக் கண்காணிக்க ECG. அறுவை சிகிச்சை மூலம் அகற்றப்பட்ட வால்வு திசுக்களின் திசுவியல் மற்றும் PCR பரிசோதனை 1,3.

5. நிலைப்படுத்தல் மற்றும் மருத்துவ மதிப்பெண் அமைப்புகள் (Staging, Classification & Clinical Scoring Systems)

அளவுகோல் / நிலை / மதிப்பெண் கூறு மருத்துவ வரம்பு, புள்ளிகள் மற்றும் மேலாண்மை தாக்கம்
மாற்றியமைக்கப்பட்ட டியூக் அளவுகோல்: நோயியல் அளவுகோல் (Pathological Criteria)தாவரங்கள், இதயக் குழி சீழ் அல்லது திசு ஆய்வுகளில் நுண்ணுயிரிகள் நிரூபிக்கப்படுதல்; அல்லது வால்வு திசுக்களில் உறுதிப்படுத்தப்பட்ட எண்டோகார்டிஸ் 1,3. 1 நோயியல் அளவுகோல் மூலம் உறுதியான நோய் கண்டறிதல் பெறப்படுகிறது.
மாற்றியமைக்கப்பட்ட டியூக் அளவுகோல்: மேஜர் மருத்துவ அளவுகோல்கள்1. தனித்தனி ரத்த வளர்ப்புகளில் வழக்கமான IE கிருமிகள் நேர்மறையாக இருத்தல். 2. எக்கோகார்த்தியோகிராம் மூலம் எண்டோகார்டியல் ஈடுபாடு (தாவரம், சீழ்) அல்லது புதிய வால்வு கசிவு முணுமுணுப்பு கண்டறியப்படுதல் 1,3.
மாற்றியமைக்கப்பட்ட டியூக் அளவுகோல்: மைனர் மருத்துவ அளவுகோல்கள்1. இதய நோய் அல்லது IVDU முன்கணிப்பு. 2. காய்ச்சல் (>38.0°C). 3. ரத்த நாள நிகழ்வுகள் (தமனி அடைப்புகள், செப்டிக் நுரையீரல் அடைப்பு, மைக்கோடிக் அன்யூரிசம், Janeway புண்கள்). 4. நோயெதிர்ப்பு நிகழ்வுகள் (குளோமர்சுலோநெப்ரிட்டிஸ், Osler முனைகள், Roth புள்ளிகள்). 5. பிற நுண்ணுயிரியல் சான்றுகள் 1,3.
உறுதியான மற்றும் சாத்தியமான IE (Definitive vs. Possible IE)உறுதியான IE: 2 மேஜர் அளவுகோல்கள், அல்லது 1 மேஜர் மற்றும் 3 மைனர் அளவுகோல்கள், அல்லது 5 மைனர் அளவுகோல்கள். சாத்தியமான IE: 1 மேஜர் மற்றும் 1 மைனர், அல்லது 3 மைனர் அளவுகோல்கள் 1,3.

6. வேறுபட்ட நோயறிதல் (Differential Diagnosis)

வேறுபட்ட நிலை (Differential Condition) வேறுபடும் மருத்துவ மற்றும் இமேஜிங் அம்சங்கள்
நான்-பாக்டீரியல் த்ராம்போடிக் எண்டோகார்டிஸ் (Marantic Endocarditis)மேம்பட்ட புற்றுநோய் அல்லது அதிக ரத்த உறைவு நிலைகளுடன் தொடர்புடையது. ரத்த வளர்ப்பு முடிவுகள் எப்போதும் நெகட்டிவ் ஆகும், தொடர்ந்து காய்ச்சல் இருக்காது 1,5.
கடுமையான வாதக் காய்ச்சல் (Acute Rheumatic Fever)பல மூட்டுவலி, கார்டிடிஸ் மற்றும் முந்தைய ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் தொற்றுகளுடன் நிகழ்கிறது. ஆனால் எக்கோகார்த்தியோகிராபியில் தாவரங்கள் இருக்காது மற்றும் தொடர் ரத்த வளர்ப்பு இருக்காது 1,2.
சிஸ்டமிக் லூபஸ் எரிதிமட்டோசஸ் (SLE)பல அமைப்புகளைப் பாதிக்கும் தன்னுடல் தாக்க நோய். வால்வு புண்கள் (Libman-Sacks) மலட்டுத்தன்மை கொண்ட வெருடஸ் தாவரங்களாகும் 1,3.
ஏட்ரியல் மிக்சோமா அல்லது இதயக் கட்டிகள் (Atrial Myxoma)எக்கோகார்த்தியோகிராபியில் தாவரங்களைப் போல தோற்றமளிக்கும் தீங்கற்ற அல்லது வீரியம் மிக்க கட்டிகள். ரத்த வளர்ப்பு நெகட்டிவ் ஆகும் 1,2.

7. மேலாண்மை மற்றும் சிகிச்சை நெறிமுறை (Management & Treatment Protocol)

  • ஆரம்ப நிலைப்படுத்துதல் மற்றும் புத்துயிர் அளித்தல்: ரத்த ஓட்டத்தை சீராக்குதல், தொடர்ச்சியான இதய டெலிமெட்ரி கண்காணிப்பு மற்றும் பல்துறை எண்டோகார்டிஸ் குழுவிடம் (கண்ணோட்ட மருத்துவர்கள், இதய அறுவை சிகிச்சை நிபுணர்கள், தொற்று நோய் நிபுணர்கள்) உடனடியாக அனுப்புதல் 2,5.
  • முதல் வரிசை மருத்துவ சிகிச்சை (துல்லியமான வயதுவந்தோர் மருந்தளவுடன்):
    • அ empiric சிகிச்சை (ரத்த வளர்ப்பு முடிவு வரும் வரை): இயற்கை வால்வுகளுக்கு இன்ட்ராவெனஸ் ஆம்பிசிலின் (Ampicillin 2 g IV ஒவ்வொரு 4 மணி நேரத்திற்கும்) மற்றும் ஃப்ளூಕ್ளோக்சசிலின் (Flucloxacillin 2 g IV ஒவ்வொரு 4 மணி நேரத்திற்கும்) மற்றும் ஜென்டாமைசின் (Gentamicin 1 mg/kg IV ஒவ்வொரு 8 மணி நேரத்திற்கும்) வழங்குதல். பென்சிலின் ஒவ்வாமை உள்ளவர்களுக்கு: வான்மைசின் (Vancomycin 15–20 mg/kg IV ஒவ்வொரு 12 மணி நேரத்திற்கும்) மற்றும் ஜென்டாமைசின் 1,3.
    • இலக்கு சிகிச்சை: 4 முதல் 6 வாரங்களுக்கு நுண்ணுயிர் உணர்திறன் அடிப்படையில் சரிசெய்தல். மெதிசிலின்-உணர்திறன் S. aureus (MSSA): Flucloxacillin 2 g IV ஒவ்வொரு 4 மணி நேரத்திற்கு 4-6 வாரங்கள். MRSA: Vancomycin 15-20 mg/kg IV ஒவ்வொரு 12 மணி நேரத்திற்கு 6 வாரங்கள் 1,3.
  • அறுவை சிகிச்சை குறிப்புகள்: மருத்துவ சிகிச்சைக்கு கட்டுப்படாத இதய செயலிழப்பு, திசு சீழ் (Abscess), தொடர் தொற்று (7-10 நாட்களுக்கு மேல் நேர்மறை ரத்த வளர்ப்பு), பெரிய தாவரங்கள் (>10 மி.மீ) மற்றும் பூஞ்சை தொற்றுகள் உள்ளபோது உடனடி அறுவை சிகிச்சை செய்யப்படுகிறது 2,3,6.
  • செவிலியர் மற்றும் கட்டாய படுக்கை கண்காணிப்பு குறிப்புகள் (Nursing & Bedside Monitoring):
    • வைட்டல் சைன்ஸ் கண்காணிப்பு: ஒவ்வொரு 4 மணி நேரத்திற்கும் உடல் வெப்பநிலை, ரத்த அழுத்தம், நாடித்துடிப்பு மற்றும் சுவாச வீதத்தை துல்லியமாகப் பதிவு செய்தல்.
    • மருந்தளவு பாதுகாப்பு: ஜென்டாமைசின் மற்றும் வான்மைசின் நரம்பு வழி ஊசி செலுத்தும்போது ரத்த செறிவை (Peak & trough levels) முறையாகக் கண்காணித்து சிறுநீரக செயல்பாட்டை (Serum Creatinine, BUN) பரிசோதித்தல்.
    • எம்போலிக் குறிகள்: முனையங்கள், சிறுநீர் வெளியீடு மற்றும் நரம்பியல் அறிகுறிகளை (Embolic strokes) கூர்ந்து கவனித்தல்.

8. சிக்கல்கள் மற்றும் முன்கணிப்பு (Complications & Prognosis)

  • தீவிர இதய சிக்கல்கள்: கடுமையான வால்வு கசிவு, இதயக் குழி சீழ் உருவாக்கம் மற்றும் முழுமையான இதயத் தடை (Complete heart block) காரணமாக ஏற்படும் கடுமையான இதய செயலிழப்பு 1,3.
  • நரம்பியல் மற்றும் ரத்த உறைவு சிக்கல்கள்: பக்கவாதம், மூளைக் கட்டிகள், மைக்கோடிக் அன்யூரிசம் மற்றும் மண்ணீரல், சிறுநீரகங்களில் செப்டிக் இன்பாக்ஷன் (20-40% நோயாளிகளில் நிகழ்கிறது) 6,7.
  • முன்கணிப்பு மற்றும் இறப்பு விகிதம்: சிறந்த ஆன்டிபயாடிக் மற்றும் அறுவை சிகிச்சை செய்தாலும், முதியோர் இணை நோயlகள் மற்றும் தாமதமான நோயறிதல் காரணமாக மருத்துவமனை மற்றும் 1 ஆண்டு இறப்பு விகிதம் அதிகமாக (தோராயமாக 20-30%) உள்ளது 2,6.