ภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน (Acute appendicitis) คือการอักเสบทะลุผนังของติ่งเนื้อรูปหนอนหรือไส้ติ่ง (Vermiform appendix) ซึ่งถือเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการผ่าตัดช่องท้องฉุกเฉินทั่วโลก (ความเสี่ยงตลอดชีวิตประมาณ 7–8%) 1,2 การประเมินทางคลินิกอย่างรวดเร็วโดยใช้คะแนนอัลวาราโด (Alvarado Score) หรือคะแนนการตอบสนองต่อการอักเสบของไส้ติ่ง (Appendiceal Inflammatory Response Score: AIR Score) ร่วมกับการตรวจวินิจฉัยทางภาพถ่ายรังสีช่วยลดอัตราการผ่าตัดไส้ติ่งปกติและลดภาวะแทรกซ้อนจากการแตกทะลุ 1,3

1. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง (Etiology & Risk Factors)

  • การอุดตันของรูไส้ติ่ง (สาเหตุหลักในผู้ป่วยมากกว่า 80%) 1,2:
    • ภาวะต่อมน้ำเหลืองโต (Lymphoid follicular hyperplasia, 60%): เป็นสาเหตุหลักในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น รองจากการติดเชื้อไวรัสในทางเดินหายใจหรือระบบทางเดินอาหาร
    • ก้อนอุจจาระอัดแน่น (Faecolith / Appendicolith, 35%): ก้อนอุจจาระที่มีการตกตะกอนของแคลเซียม พบบ่อยในผู้ใหญ่และมีความสัมพันธ์กับภาวะไส้ติ่งอักเสบแบบมีภาวะแทรกซ้อน
    • เนื้องอก (1–2% ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี): เนื้องอกคาร์ซินอยด์ของไส้ติ่ง (Appendiceal neuroendocrine tumour), เนื้องอกเมือกของไส้ติ่ง (LAMN) หรือมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนต้นที่ไปอุดตันบริเวณทางเข้าไส้ติ่ง
    • ปรสิตและสิ่งแปลกปลอม (น้อยกว่า 1%): พยาธิเส้นด้าย (Enterobius vermicularis), พยาธิไส้เดือน, เมล็ดพืช หรือสารทึบรังสี
  • ปัจจัยเสี่ยงทางระบาดวิทยา: ช่วงอายุที่พบบ่อยที่สุดคือ 10–30 ปี เพศชายพบบ่อยกว่าเล็กน้อย (1.4:1) และการรับประทานอาหารที่มีกากใยน้อย

2. พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

การอุดตันของรูไส้ติ่งที่มีขนาดเล็ก (ความจุปรกติประมาณ 0.1 มล.) ทำให้เกิดภาวะการอุดตันแบบปิด (Closed-loop obstruction) ในขณะที่เซลล์เมือกยังคงหลั่งเมือกออกมาอย่างต่อเนื่อง ความดันภายในรูไส้ติ่งที่สูงขึ้นจะมากกว่าความดันในหลอดเลือดดำและน้ำเหลือง ส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือดที่เยื่อบุผนัง การแพร่กระจายของแบคทีเรีย (เช่น Escherichia coli และ Bacteroides fragilis) การแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิลทั่วชั้นกล้ามเนื้อ (ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่สำคัญ) และนำไปสู่ภาวะเนื้อตายของหลอดเลือดแดงไส้ติ่ง (แขนงปลายของหลอดเลือดแดงไอลิโอโคลิกจากหลอดเลือดแดงซูพีริโอมีเซนเทริก) 1,2

กลไกพยาธิสภาพของภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน (Pathophysiology of Acute Appendicitis) 1 การอุดตันของรูไส้ติ่ง เกิดจากก้อนอุจจาระอัดแน่น (Faecolith) หรือต่อมน้ำเหลืองโต 2 ความดันในรูไส้ติ่งสูงขึ้น เมือกสะสมทำให้ความดันเกินแรงดันหลอดเลือดดำเกิดภาวะขาดเลือด 3 การติดเชื้อแบคทีเรีย แบคทีเรียลุกลามและเกิดการอักเสบทะลุผนัง (Transmural inflammation) 4 เนื้อตายและไส้ติ่งแตก เสี่ยงต่อการเกิดฝีหนองหรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบทั่วช่องท้อง

3. อาการแสดงทางคลินิกและอาการทางกายภาพ (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • ลำดับอาการปวดแบบย้ายตำแหน่งคลาสสิก (Murphy's sequence, 50–60% ของผู้ป่วย):
    • ระยะปวดอวัยวะภายในช่วงต้น (0–12 ชั่วโมง): ปวดตื้อๆ บริเวณรอบสะดือหรือลิ้นปี่แบบบิดเกร็ง ควบคุมโดยเส้นประสาทอัตโนมัติที่เข้าสู่ไขสันหลังระดับ T10 ร่วมกับอาการเบื่ออาหารอย่างมาก ("hamburger sign"), คลื่นไส้ และอาเจียน 1–2 ครั้ง (การอาเจียนมักเกิดหลังอาการปวดเสมอ หากอาเจียนก่อนปวดมักนึกถึงโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบ) 1,2.
    • ระยะปวดเยื่อบุช่องท้องช่วงท้าย (12–24 ชั่วโมง): เมื่อหนองหรือสารอักเสบสัมผัสกับเยื่อบุช่องท้องชนิดพารีทัล อาการปวดจะย้ายและแปลบชัดเจนที่ท้องน้อยด้านขวา (Right Iliac Fossa: RIF) บริเวณจุดแม็คเบอร์นีย์ (McBurney's point) (ตำแหน่งหนึ่งในสามของเส้นเชื่อมระหว่างกระดูกสะโพกขวา ASIS และสะดือ).
  • การตรวจร่างกายทางคลินิกที่สำคัญ 1,2:
    • อาการกดเจ็บและภาวะเด้งเจ็บที่จุดแม็คเบอร์นีย์ (McBurney's point tenderness & Blumberg's sign): อาการกดเจ็บเฉพาะที่และเกร็งหน้าท้องสูงสุดบริเวณ RIF
    • เครื่องหมายรอฟซิง (Rovsing's sign): การกดลึกที่ท้องน้อยด้านซ้าย (Left Iliac Fossa: LIF) แล้วทำให้เกิดอาการปวดร้าวมาที่ท้องน้อยด้านขวา เนื่องจากการเคลื่อนตัวของลมในลำไส้ไปกระทบเยื่อบุช่องท้องที่อักเสบ
    • เครื่องหมายโซเอส (Psoas sign / Cope's psoas test): อาการปวดท้องน้อยด้านขวาเมื่อเหยียดสะโพกขวาไปด้านหลัง (ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย) หรือการงอสะโพกขวาต้านแรง – บ่งบอกถึงไส้ติ่งอยู่ด้านหลังลำไส้ใหญ่ (Retrocaecal appendix) ที่พาดผ่านกล้ามเนื้ออิลิโอโซเอส
    • เครื่องหมายอบทูเรเตอร์ (Obturator sign / Cope's obturator test): อาการปวดบริเวณท้องน้อยหรือ RIF เมื่อหมุนข้อสะโพกและเข่าขวาที่งอเข้าด้านใน – บ่งบอกถึงไส้ติ่งอยู่บริเวณอุ้งเชิงกราน (Pelvic appendix) ที่สัมผัสกับกล้ามเนื้ออบทูเรเตอร์อินเทอร์นัส
    • เครื่องหมายดันฟี (Dunphy's sign): อาการปวดแปลบใน RIF มากขึ้นเมื่อไอ

4. การตรวจวินิจฉัยและการแปลผล (Diagnostic Workup & Interpretation)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและข้างเตียง (2-Column Clinical Table)
การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic Test) ผลตรวจที่พบและความสำคัญทางคลินิก (Expected Clinical Finding & Diagnostic Significance)
การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Full Blood Count: FBC / CBC) เม็ดเลือดขาวสูง (WCC 11,000–18,000/mm³) ร่วมกับภาวะนิวโตรฟิลสูงและมีตัวอ่อน (Left-shift neutrophilia, นิวโตรฟิลมากกว่า 75%) ค่า WCC มากกว่า 18,000/mm³ ชี้ถึงภาวะไส้ติ่งเน่าตายหรือแตกทะลุ
โปรตีนซีรีแอคทีฟ (C-Reactive Protein: CRP) มีค่าสูงขึ้น (มากกว่า 10 มก./ลิตร) หลังอาการเริ่มขึ้น 6–12 ชั่วโมง ค่า WCC และ CRP ปกติเมื่ออาการดำเนินมานานกว่า 12 ชั่วโมงให้ค่าทำนายผลลบ (Negative predictive value) สูงกว่า 98% ในการปฏิเสธโรคไส้ติ่งอักเสบ
การตรวจฮอร์โมนการตั้งครรภ์ในปัสสาวะ (Urine β-hCG) มีความจำเป็นอย่างยิ่งในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกคนเพื่อตัดประเด็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกแตกก่อนส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือเข้าห้องผ่าตัด
การตรวจปัสสาวะ (Urinalysis & Microscopy) พบภาวะเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะแบบไม่มีเชื้อหรือเม็ดเลือดแดงเล็กน้อย 20–30% เกิดจากการระคายเคืองท่อไตหรือกระเพาะปัสสาวะจากไส้ติ่งอักเสบที่อยู่ใกล้เคียง หากพบไนไตรต์หรือแบคทีเรียบ่งชี้ถึงการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (UTI)
การตรวจทางภาพถ่ายรังสี (Radiopaedia Standard)
  • อัลตราซาวด์กดแรง (Graded-Compression Ultrasound - วิธีแรกในเด็ก, วัยรุ่นผอม, และหญิงตั้งครรภ์) 1,3:
    • ลักษณะโครงสร้างเป็นท่อตันปลายปิดในบริเวณ RIF ที่ไม่สามารถกดให้ยุบได้ และเส้นผ่านศูนย์กลางวัดจากผนังด้านนอกถึงด้านนอกมากกว่า 6 มม.
    • เครื่องหมายเป้า (Target sign / bull's-eye sign) ในภาพตัดขวาง โดยมีความหนาของผนังมากกว่า 2 มม.
    • นิ่วในไส้ติ่ง (Appendicolith): จุดสะท้อนเสียงความเข้มสูงในรูไส้ติ่งพร้อมเงาเสียงด้านหลัง
    • ภาวะเลือดมาเลี้ยงผนังเพิ่มขึ้นรอบวงในโหมดสีดอปเปลอร์ ("ring of fire") และไขมันในช่องท้องรอบไส้ติ่งสะท้อนเสียงหนาตัว
  • เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องฉีดสี (Contrast-Enhanced CT Abdomen & Pelvis - มาตรฐานทองคำในผู้ใหญ่ ความไว 96–98%, ความจำเพาะ 94–98%) 1,3:
    • ไส้ติ่งโป่งพองมีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอกมากกว่า 6–7 มม. และไม่มีสารทึบรังสีหรือลมเข้าไปข้างใน
    • ผนังหนาตัวรอบวง (มากกว่า 2–3 มม.) พร้อมการเสริมความเข้มของสารทึบรังสี ("target sign") และไขมันรอบไส้ติ่งอักเสบทึบแสง (periappendiceal fat stranding)
    • เครื่องหมายหัวลูกศร / แถบลำไส้ใหญ่ (Arrowhead sign / Caecal bar sign): การหนาตัวเฉพาะที่ของยอดลำไส้ใหญ่ส่วนต้นรอบรูไส้ติ่งที่อุดตัน
    • สัญญาณการแตกทะลุ: มีลมหรือนิ่วไส้ติ่งนอกรูไส้ติ่ง, รอยโหว่ที่ผนังไส้ติ่ง, หรือฝีหนองรอบไส้ติ่งที่มีขอบเขตติดสี

5. ตารางคะแนนทางคลินิก — คะแนนอัลวาราโด (Alvarado Score / MANTRELS)

พารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ (MANTRELS Mnemonic) คะแนนและการแบ่งระดับความเสี่ยง (Score & Risk Stratification)
M — การย้ายตำแหน่งของอาการปวดมาที่ท้องน้อยด้านขวา (Migration) +1 คะแนน
A — อาการเบื่ออาหาร (Anorexia) หรือพบสารคีโตนในปัสสาวะ +1 คะแนน
N — อาการคลื่นไส้หรืออาเจียน (Nausea or vomiting) +1 คะแนน
T — อาการกดเจ็บที่ท้องน้อยด้านขวา / จุดแม็คเบอร์นีย์ (Tenderness in RIF) +2 คะแนน
R — อาการเด้งเจ็บใน RIF (Rebound tenderness) +1 คะแนน
E — อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น (≥37.3°C / 99.1°F) (Elevated temperature) +1 คะแนน
L — เม็ดเลือดขาวสูง (WCC >10,000 /mm³) (Leucocytosis) +2 คะแนน
S — เม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลตัวแก่/อ่อนเพิ่มขึ้น (Shift to the left, neutrophils >75%) +1 คะแนน
การแปลผลรวมคะแนนอัลวาราโด (สูงสุด 10 คะแนน) 0–4 คะแนน: โอกาสน้อย (ให้กลับบ้านหรือสังเกตอาการ) · 5–6 คะแนน: คลุมเครือ (ควรตรวจอัลตราซาวด์หรือ CT ซ้ำ) · 7–10 คะแนน: ความน่าจะเป็นสูง (ปรึกษาศัลยแพทย์ร่วมกับพิจารณา CT)

6. การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)

โรคหรือภาวะอื่นๆ (Condition) ลักษณะอาการทางคลินิก ผลตรวจเลือด และภาพถ่ายรังสีที่ใช้แยกโรค (Distinguishing Features)
ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องอักเสบ (Mesenteric Adenitis) พบในเด็กและวัยรุ่นหลังติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจหรือคออักเสบ มีไข้สูง (>38.5°C) ตั้งแต่ระยะแรก ผลตรวจอัลตราซาวด์หรือ CT พบไส้ติ่งปกติ (<6 มม.) แต่พบต่อมน้ำเหลืองบริเวณ RIF โตกลุ่มใหญ่ร่วมด้วย (>8–10 มม.)
การตั้งครรภ์นอกมดลูกแตก / ภาวะถุงน้ำรังไข่บิดขั้ว (Ruptured Ectopic Pregnancy / Ovarian Torsion) ตรวจพบ β-hCG เป็นบวกในกรณีตั้งครรภ์นอกมดลูกร่วมกับขาดประจำเดือนและมีเลือดออกทางช่องคลอด; ปวดอุ้งเชิงกรานข้างเดียวฉับพลันร่วมกับภาพดอปเปลอร์ไม่พบการไหลเวียนเลือดในภาวะรังไข่บิดขั้ว
ไส้ติ่งเมคเกลอักเสบ (Meckel's Diverticulitis) มีอาการคล้ายคลึงกับไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ตำแหน่งอยู่ที่ขอบฝั่งตรงข้ามเยื่อยึดลำไส้ (Antimesenteric border) ของลำไส้เล็กส่วนปลายภายในระยะ 2 ฟุต (60 ซม.) จากลิ้นไอลิโอซีคัล ให้สังเกตหาไดเวอร์ทิคูลัมนี้หากพบว่าไส้ติ่งปกติดีระหว่างผ่าตัดส่องกล้อง!
ภาวะลำไส้อักเสบส่วนปลาย (Terminal Ileitis / Crohn's Disease or Yersinia) มีอาการท้องเสียเรื้อรัง น้ำหนักลด แผลในปาก หรือผื่นผิวหนังอักเสบ (Erythema nodosum); ผล CT พบการหนาตัวรอบวงของผนังลำไส้เล็กส่วนปลายระยะยาวและไขมันล้อมรอบ
นิ่วในท่อไตด้านขวา (Right Ureteric Colic) อาการปวดบิดเกร็งจากเอวร้าวลงขาหนีบ (ผู้ป่วยดิ้นพล่านหาท่านอนที่สบายไม่ได้ ต่างจากภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่ผู้ป่วยจะนอนนิ่งไม่ขยับตัว), ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ, และพบนิ่วทึบรังสีจากการทำ CT KUB แบบไม่ฉีดสี

7. แนวทางการจัดการและการรักษา (Management & Treatment Protocol)

  • การประเมินและการกู้ชีพเบื้องต้น:
    • ให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารทางปาก (NPO), เปิดเส้นเลือดดำเพื่อให้สารน้ำคริสตอลลอยด์ (สารละลายฮาร์ทมันน์ หรือ 0.9% NaCl), และให้ยาแก้ปวดทางหลอดเลือดดำทันที (พาราเซตามอลทางหลอดเลือดดำร่วมกับยาลดปวดกลุ่มโอปิออยด์ตามความเหมาะสม - การศึกษาทางคลินิกยืนยันว่ายาแก้ปวดไม่ได้บดบังอาการแสดงของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ) รวมถึงยาแก้อาเจียน (ออน단เซทรอน 4 มก. ทางหลอดเลือดดำ) 1,2.
    • ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำก่อนผ่าตัด: ให้ภายใน 60 นาทีก่อนกรีดผิวหนัง เพื่อครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมลบและแบคทีเรียที่ไม่ใช้อากาศ เช่น Cefuroxime 1.5 g IV + Metronidazole 500 mg IV (หรือ Co-amoxiclav 1.2 g IV; Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV ในกรณีที่มีการแตกทะลุ) 1,3.
  • การรักษาด้วยการผ่าตัด (การผ่าตัดส่องกล้องตัดไส้ติ่ง - มาตรฐานทองคำ):
    • การผ่าตัดส่องกล้องผ่านแผล 3 ตำแหน่ง (แผลที่สะดือสำหรับกล้อง, แผลเหนือหัวหน่าว, และแผลท้องน้อยด้านขวา) มีอัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัดต่ำกว่า, ปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า, กลับไปทำงานได้เร็วขึ้น, และสามารถมองเห็นช่องท้องและลำไส้เล็กส่วนปลายได้ดีกว่าการผ่าแบบเปิดหน้าท้องที่จุดแม็คเบอร์นีย์หรือแลนซ์ 1,3.
    • ข้อปฏิบัติระหว่างการผ่าตัด: หากตรวจพบว่าไส้ติ่งมีลักษณะปกติเมื่อส่องกล้องตรวจช่องท้องและไม่พบความผิดอื่น (เช่น Meckel's diverticulum, โรคของท่อนำไข่และรังไข่, โรคลำไส้อักเสบโครห์น) ควรตัดไส้ติ่งออกเพื่อป้องกันความสับสนในการวินิจฉัยโรคในอนาคต
    • ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด: กรณีไส้ติ่งอักเสบธรรมดาที่ยังไม่แตกทะลุ ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะต่อหลังผ่าตัด; กรณีไส้ติ่งเน่าตายหรือแตกทะลุ จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มกว้างทางหลอดเลือดดำหรือรับประทานต่อเป็นเวลา 3–5 วันจนกว่าไข้จะลดลงและเม็ดเลือดขาวกลับสู่ภาวะปกติ 1,3.
  • ก้อนหนองหรือฝีที่ไส้ติ่ง (Appendiceal Mass / Phlegmon - แนวทาง Ochsner-Sherren regimen):
    • สำหรับผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ช้า (มากกว่า 5 วัน) โดยมีก้อนหรือฝีหนองจำกัดบริเวณใน RIF และไม่มีอาการเยื่อบุช่องท้องอักเสบทั่วท้อง: รักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำร่วมกับการเจาะระบายหนองด้วยอัลตราซาวด์หรือ CT สำหรับก้อนขนาดใหญ่กว่า 3–4 ซม. และนัดส่องกล้องลำไส้ใหญ่ร่วมกับเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ซ้ำใน 6–8 สัปดาห์ต่อมาในผู้ป่วยอายุ 40 ปีขึ้นไปเพื่อตัดโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนต้นหรือเนื้องอกไส้ติ่งออก 1,3.

8. ภาวะแทรกซ้อนและการพยากรณ์โรค (Complications & Prognosis)

  • ภาวะไส้ติ่งแตกทะลุ (15–20% โดยรวม สูงขึ้นในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีและผู้สูงอายุมากกว่า 65 ปี): นำไปสู่การเกิดฝีหนองรอบไส้ติ่ง, ฝีหนองในอุ้งเชิงกราน (แสดงอาการหลังผ่าตัดหลายวันด้วยไข้สูงแกว่งและมีมูกปนอุจจาระ), หรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบทั่วช่องท้อง
  • การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (Surgical Site Infection: SSI) และฝีหนองในช่องท้อง: เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุด
  • ภาวะไส้ติ่งตออักเสบ (Stump Appendicitis): การอักเสบซ้ำของส่วนตอไส้ติ่งที่เหลือไว้ยาวกว่า 5 มม. จากการผ่าตัดครั้งแรก (ควรผูกฐานไส้ติ่งให้ชิดกับผนังลำไส้ใหญ่ส่วนต้นบริเวณที่แถบกล้ามเนื้อ taeniae coli มาบรรจบกันเสมอ)
  • ภาวะลิ่มเลือดอักเสบติดเชื้อในระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัล (Pylephlebitis): ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยแต่รุนแรงถึงชีวิต เกิดจากการอักเสบติดเชื้อและลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำซูพีริโอมีเซนเทริกและพอร์ทัล ทำให้มีไข้หนาวสั่น ตัวเหลืองตาเหลือง และมีฝีหนองในตับ