ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลัน (Acute pericarditis) คือกลุ่มอาการอักเสบเฉียบพลันของเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardium) ซึ่งคิดเป็นประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันที่ไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดหัวใจตีบ 1,2 การวินิจฉัยอาศัยเกณฑ์ทางคลินิกของสมาคมโรคหัวใจยุโรป (European Society of Cardiology - ESC) และการรักษาอันดับแรกเป็นการใช้โคลชิซีน (Colchicine) ร่วมกับแอสไพรินหรือยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ 1,3
วิทยาการระบาด (Epidemiology)
ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลัน (Acute pericarditis) พบได้ทุกกลุ่มอายุแต่มักพบสูงสุดในเพศชายอายุ 16–65 ปี 1,2 ผู้ป่วยร้อยละ 15–30 ที่ไม่ได้รับยาโคลชิซีน (Colchicine) จะมีอาการเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบกำเริบซ้ำ (Recurrent pericarditis) ภายใน 18 เดือน 3
สาเหตุวิทยา (Aetiology)
ในประเทศพัฒนาแล้ว ร้อยละ 80–90 ของผู้ป่วยไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic) หรือสันนิษฐานว่าเกิดจากไวรัส 1,2:
ติดเชื้อ (Infectious): ไวรัส (Coxsackievirus, echovirus, adenovirus, SARS-CoV-2, HIV), แบคทีเรีย (Mycobacterium tuberculosis — สาเหตุหลักในภูมิภาคที่มีการแพร่ระบาด), เชื้อรา
ภูมิคุ้มกันทำลายตนเองและภาวะหลังการบาดเจ็บต่อหัวใจ (Autoimmune and post-cardiac injury): โรคเอสแอลอี (Systemic lupus erythematosus - SLE), โรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ (Rheumatoid arthritis), กลุ่มอาการเดรสเลอร์ (Dressler syndrome) (เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย), กลุ่มอาการหลังผ่าตัดหัวใจ (Post-pericardiotomy syndrome) 1
ความผิดปกติของเมตาบอลิก (Metabolic): ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากยูรีเมีย (Uraemic pericarditis) ในโรคไตเรื้อรังระยะท้าย, ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ (Myxoedema)
เนื้องอก (Neoplastic): มะเร็งปอดหรือมะเร็งเต้านมที่แพร่กระจาย, โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma)
ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)
ตามแนวทางปฏิบัติของสมาคมโรคหัวใจยุโรป (European Society of Cardiology - ESC guidelines) การวินิจฉัยทางคลินิกของภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลัน (Acute pericarditis) จำเป็นต้องพบอย่างน้อย 2 ใน 4 เกณฑ์ต่อไปนี้ 1:
อาการเจ็บหน้าอกแบบเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (Pericarditic chest pain) (>85–90% ของผู้ป่วย): อาการเจ็บแน่นหน้าอกด้านหลังกระดูกหน้าอกแบบแปลบและสัมพันธ์กับการหายใจ (Sharp, pleuritic retrosternal pain) ซึ่งร้าวไปที่บริเวณสันสะบัก (Trapezius ridge) ผ่านการเลี้ยงของเส้นประสาทเฟรนิก (Phrenic nerve) และอาการจะดีขึ้นเมื่อนั่งตัวตรงและโน้มตัวไปข้างหน้า
เสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial friction rub) (<33% ของผู้ป่วย): เสียงฟังได้ยินสูง เสียงขูดขีด สามจังหวะ (Triphasic auscultatory sound) ซึ่งฟังได้ชัดเจนที่สุดบริเวณขอบกระดูกหน้าอกด้านซ้ายล่างขณะที่ผู้ป่วยโน้มตัวไปข้างหน้าในช่วงหายใจออกสุด
การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่จำเพาะ (Characteristic ECG changes) (สูงสุด 60% ของผู้ป่วย): การยกตัวของช่วงเอสที (ST-segment elevation) และ/หรือการกดตัวของช่วงพีอาร์ (PR-segment depression) แบบทั่วบริเวณที่เกิดขึ้นใหม่
ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial effusion) (สูงสุด 60% ของผู้ป่วย): ปริมาณน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจที่เกิดขึ้นใหม่หรือเพิ่มขึ้นจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจผ่านทางผนังหน้าอก (Transthoracic echocardiography)
การตรวจวินิจฉัย (Investigations)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลีด (12-lead ECG) จะดำเนินผ่าน 4 ระยะตามลำดับ 1,2:
ระยะที่ 1 (ชั่วโมงถึงวัน): การยกตัวของช่วงเอสทีแบบเว้า ("รูปอานม้า" - Widespread concave "saddle-shaped" ST-segment elevation) และการกดตัวของช่วงพีอาร์ (PR-segment depression) ทั่วทั้งลีดแขนและลีดหน้าอก โดยมีการกดลงของ ST และการยกขึ้นของ PR เชิงซ้อนในลีด aVR (และ V1); และการพบเครื่องหมาย Spodick (Spodick sign) (ช่วง TP ที่ลาดลง)
ระยะที่ 2 (1–2 สัปดาห์): ช่วง ST และ PR กลับสู่ภาวะปกติร่วมกับการแบนราบของคลื่นที (T-wave flattening)
ระยะที่ 3 (2–3 สัปดาห์): คลื่นทีคว่ำกระจายทั่วไป (Diffuse T-wave inversion) (เกิดขึ้นหลังจากที่ช่วง ST กลับสู่เส้นฐานแล้ว ซึ่งต่างจาก ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิด ST-elevation myocardial infarction - STEMI)
ระยะที่ 4 (สัปดาห์ถึงเดือน): คลื่นไฟฟ้าหัวใจกลับสู่เส้นฐานปกติ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory)
สารบ่งชี้การอักเสบ (Inflammatory markers): ระดับโปรตีนซีรีแอกทีฟ (C-reactive protein - CRP), อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (Erythrocyte sedimentation rate - ESR) และเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น ซึ่งสนับสนุนการวินิจฉัยและใช้กำหนดระยะเวลาการรักษา 1
โทรโปนินหัวใจ (Cardiac troponin): สูงขึ้นเล็กน้อยใน 20–30% ของผู้ป่วย บ่งชี้ถึงการอักเสบร่วมของกล้ามเนื้อหัวใจชั้นเอพิคาร์เดียม (ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจและเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ - Myopericarditis) 1,2
การสร้างภาพทางการแพทย์ (Imaging)
การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจผ่านทางผนังหน้าอก (Transthoracic echocardiography - TTE): แนะนำในผู้ป่วยทุกรายเพื่อประเมินปริมาณน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจและตัดภาวะ ภาวะหัวใจถูกบีบรัดจากน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (Cardiac tamponade) (การยุบตัวของหัวใจห้องล่างขวาในช่วงไดแอสโตล, การยุบตัวของหัวใจห้องบนขวาในช่วงซิสโตล, เส้นเลือดดำไอวีซีขยายใหญ่ - plethoric IVC) ออก 1
การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหัวใจ (Cardiac MRI - CMR): แสดงภาพความหนาของเยื่อหุ้มหัวใจโดยรอบ (>3 มม.), ภาวะบวมน้ำของเยื่อหุ้มหัวใจแบบ T2-STIR, และการติดสีแกโดลิเนียมช่วงปลาย (Late gadolinium enhancement - LGE) ของเยื่อหุ้มหัวใจ
| วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ (Diagnostic Modality) | ลักษณะทางคลินิกที่จำเพาะ (Key Findings) |
|---|---|
| คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12-Lead ECG) | การยกตัวของ ST แบบเว้าทั่วบริเวณและการกดตัวของ PR พร้อมเครื่องหมาย Spodick (Spodick's sign) 1,2 |
| การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography) | ประเมินปริมาณน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจและคัดกรองภาวะหัวใจถูกบีบรัด (Cardiac tamponade) 1 |
| สารบ่งชี้การอักเสบ (Inflammatory markers) | ระดับ CRP และ ESR สูงขึ้นเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและติดตามการรักษา 1 |
การรักษา (Management)
การรักษาด้วยยาเป็นอันดับแรก (First-line medical therapy): แอสไพรินขนาดสูง (High-dose aspirin 750–1000 mg ทุก 8 ชั่วโมง) หรือไอบูโพรเฟน (Ibuprofen 600 mg ทุก 8 ชั่วโมง) ร่วมกับการป้องกันกระเพาะอาหารเป็นเวลา 1–2 สัปดาห์ ร่วมกับโคลชิซีน (Colchicine) ขนาดต่ำ (0.5 มก. วันละครั้งหากน้ำหนัก <70 กก. หรือ 0.5 มก. วันละสองครั้งหากน้ำหนัก ≥70 กก.) เป็นเวลา 3 เดือน ซึ่งช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำลงครึ่งหนึ่ง 1,3
การจำกัดการออกกำลังกาย (Exercise restriction): หลีกเลี่ยงกิจกรรมทางกายที่ใช้แรงมากจนกว่าอาการจะหายและระดับ CRP, ECG, และคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจกลับสู่ภาวะปกติ (อย่างน้อย 3 เดือนสำหรับนักกีฬาการแข่งขัน) 1
ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (Corticosteroids): สงวนไว้เฉพาะผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ยา NSAIDs/colchicine หรือมีข้อบ่งชี้ทางภูมิคุ้มกันวิทยาที่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากการใช้สเตียรอยด์ตั้งแต่เนิ่นๆ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ 1,3
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดเอสทีอยกตัว (ST-elevation myocardial infarction - STEMI): การยกตัวของ ST แบบนูน ("รูปหลุมศพ" - Convex "tombstone") เฉพาะในตำแหน่งหลอดเลือดหัวใจ, การกดตัวของ ST เชิงซ้อนในลีดอื่นที่ไม่ใช่ aVR/V1, และไม่มีการกดตัวของ PR 1,2
ภาวะการคืนประจุไฟฟ้าเร็วแบบไม่รุนแรง (Benign early repolarisation): การยกตัวของ ST สูงสุดในลีดหน้าอก (V2–V5) พร้อมรอยหยักที่จุด J ("ลักษณะเบ็ดตกปลา" - "fish-hook" appearance), อัตราส่วน ST/T <0.25 ในลีด V6, และไม่มีการเปลี่ยนแปลงตามระยะเวลา
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary embolism): อาการเจ็บหน้าอกแบบเยื่อหุ้มปอดร่วมกับหัวใจเต้นเร็ว, ภาวะพร่องออกซิเจน, และผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติหรือแสดงความเครียดของหัวใจห้องขวา
