ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial Fibrillation หรือ AF) คือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเหนือห้องล่าง (Supraventricular tachyarrhythmia) ที่มีลักษณะเด่นคือการกระตุ้นไฟฟ้าในหัวใจห้องบนเป็นไปอย่างไร้ระเบียบและไม่ประสานกัน ส่งผลให้หัวใจห้องบนไม่สามารถบีบตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ 1,2 ภาวะนี้พบได้ประมาณ 2–4% ของประชากรผู้ใหญ่ทั่วโลก (และเพิ่มขึ้นสูงกว่า 10% ในกลุ่มอายุตั้งแต่ 80 ปีขึ้นไป) อีกทั้งยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอัมพฤกษ์อัมพาตจากลิ่มเลือดอุดตันในสมองถึง 5 เท่า 1,2

1. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง (หลักจำ PIRATES)

  • P (Pulmonary disease): โรคทางปอด เช่น โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary embolism), โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD), ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA) และโรคปอดอักเสบ
  • I (Ischaemic & Structural Heart Disease): โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, ภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิด HFrEF และ HFpEF, และโรคหัวใจจากความดันโลหิตสูง (ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่พบได้บ่อยที่สุดในประชากรทั่วไป)
  • R (Rheumatic & Valvular Heart Disease): โรคลิ้นหัวใจรูมาติกและโรคลิ้นหัวใจรั่ว/ตีบ (เช่น Mitral stenosis และ Mitral regurgitation) ซึ่งทำให้หัวใจห้องบนซ้ายขยายใหญ่
  • A (Alcohol & Acute triggers): การดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณมากในเวลาอันสั้น ("Holiday heart syndrome"), ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis), ภาวะหลังการผ่าตัดหัวใจ, และความผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกาย (เช่น โพแทสเซียมในเลือดต่ำ หรือแมกนีเซียมในเลือดต่ำ)
  • T (Thyrotoxicosis): ภาวะต่อม thyroid ทำงานเกิน ทั้งแบบแสดงอาการชัดเจนหรือแบบย่อย (โรค Graves' หรือคอพอกเป็นพิษชนิดหลายปุ่ม)
  • E (Elderly age & Genetic channelopathies): อายุที่มากขึ้นและความผิดปกติทางพันธุกรรมของช่องไอออนในเซลล์หัวใจ
  • S (Sick sinus syndrome): กลุ่มอาการป่วยของเอสเอโนด (ภาวะหัวใจเต้นเร็วสลับช้า หรือ Tachy-brady syndrome)

2. พยาธิสรีรวิทยาและการแบ่งระยะเวลา

การปล่อยสัญญาณไฟฟ้าที่จุดกำเนิดนอกระบบ (Ectopic focal discharges) ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากบริเวณชั้นกล้ามเนื้อรอบหลอดเลือดดำปอด (Pulmonary veins - คิดเป็น 85–90% ของผู้ป่วยภาวะ AF แบบเป็นๆ หายๆ) จะเหนี่ยวนำให้เกิดคลื่นไฟฟ้าวนซ้ำ (Re-entrant wavelets) หลายๆ คลื่นกระจายทั่วหัวใจห้องบนที่มีพังผืดและขยายขนาดขึ้น ตามหลักการที่ว่า "ภาวะ AF จะเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะ AF เพิ่มขึ้น" (AF begets AF) การสูญเสียการบีบตัวประสานกันของหัวใจห้องบนทำให้สูญเสียแรงบีบช่วงท้ายไดสโตลหรือแรงบีบส่งท้าย (Atrial kick) ซึ่งปกติช่วยเติมเลือดให้ ventricles อีก 15–25% (มีความสำคัญมากในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจไมตรัลตีบและภาวะหัวใจล้มเหลวไดสโตลิก) นอกจากนี้ยังทำให้เลือดไหลเวียนช้าลงและเกิดการคั่งของเลือดภายในรยางค์หัวใจห้องบนซ้าย (Left Atrial Appendage หรือ LAA) ซึ่งเป็นจุดที่พบลิ่มเลือดในผู้ป่วยภาวะ AF ชนิดไม่ใช่โรคลิ้นหัวใจมากกว่า 90% 1,2

กลไกการเกิดและแนวทางการรักษาภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial Fibrillation Pathway) 1 จุดกำเนิดไฟฟ้าที่ผิดปกติ การกระตุ้นไฟฟ้าส่วนใหญ่เริ่มต้นจากบริเวณกล้ามเนื้อรอบหลอดเลือดดำปอด (Pulmonary vein sleeves) 2 ความผิดปกติทางกลไก การสูญเสียการบีบตัวของหัวใจห้องบนช่วงท้ายไดสโตล (Loss of atrial kick) ส่งผลให้เลือดคั่งในรยางค์หัวใจห้องบนซ้าย (LAA) 3 การประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง ใช้เกณฑ์การประเมิน CHA₂DS₂-VASc หรือ CHA₂DS₂-VA เพื่อพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด 4 การรักษาหลัก (ABC Pathway) ป้องกันหลอดเลือดสมอง (A) ควบคุมอาการและอัตราหรือจังหวะการเต้นของหัวใจ (B) และดูแลโรคประจำตัวร่วมด้วย (C)
  • Paroxysmal AF: ชนิดที่เป็นๆ หายๆ และสามารถกลับมาเป็นปกติเองหรือได้รับการรักษาให้กลับเป็นปกติได้ภายใน 7 วัน นับตั้งแต่เริ่มมีอาการ (ส่วนใหญ่มักนานไม่เกิน 48 ชั่วโมง)
  • Persistent AF: ชนิดที่เป็นต่อเนื่องยาวนานเกิน 7 วัน (รวมถึงกรณีที่ต้องทำการคาร์ดิโอเวอร์ชั่นหลังจากเป็นมานานตั้งแต่ 7 วันขึ้นไป)
  • Long-standing Persistent AF: ชนิดที่เป็นต่อเนื่องติดต่อกันนานเกิน 12 เดือน โดยแพทย์และผู้ป่วยยังคงมีความประสงค์ที่จะรักษาด้วยการควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ
  • Permanent AF: ชนิดที่ผู้ป่วยและแพทย์ตกลงร่วมกันว่าจะไม่พยายามแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจให้กลับมาเป็นปกติอีกต่อไป (ยอมรับสภาพและมุ่งเน้นการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจแทน)

3. อาการทางคลินิกและการตรวจร่างกาย

  • อาการแสดง: ใจสั่น, เหนื่อยง่ายเวลาออกแรง, อ่อนเพลีย, รู้สึกวิงเวียนคล้ายจะเป็นลม, แน่นหน้าอก, หรืออาจไม่มีอาการใดๆ เลย (เรียกว่า "Silent AF" ซึ่งมักตรวจพบครั้งแรกหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองโดยไม่ทราบสาเหตุ)
  • ผลการตรวจร่างกายบริเวณเตียงผู้ป่วย:
    • ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอแบบสุ่ม (Irregularly irregular pulse) ทั้งในด้านจังหวะและความแรง ร่วมกับมีภาวะชีพจรส่วนปลายตกหล่น (Apical-radial pulse deficit) (เนื่องจากการบีบตัวของหัวใจห้องล่างบางครั้งเร็วเกินไปจนปริมาตรเลือดที่บีบออกไม่เพียงพอที่จะส่งคลื่นชีพจรมาถึงหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่ข้อมือ)
    • ไม่พบคลื่น a wave บนเส้นกราฟความดันหลอดเลือดดำที่คอ (Jugular venous pressure - JVP waveform) เนื่องจากการสูญเสียการบีบตัวของหัวใจห้องบนขวา
    • ความดังของเสียงหัวใจที่หนึ่ง (S1) ไม่เท่ากันในแต่ละครั้ง และไม่พบเสียงหัวใจที่ چهار (S4)

4. การตรวจวินิจฉัยและการแปลผล

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจที่คาดว่าจะพบและเป้าหมายในการวินิจฉัย
12-Lead ECG (การตรวจมาตรฐานทองคำ) 1. ไม่พบคลื่น P ที่ชัดเจน · 2. แนวเส้นกราฟฐานหยักสั่นพริ้วแบบวุ่นวายเรียกว่า คลื่น f waves (ความถี่ 350–600 ครั้ง/นาที เห็นชัดเจนที่สุดในลีด V1) · 3. ระยะห่างระหว่างช่วง RR ไม่สม่ำเสมออย่างสิ้นเชิง (Irregularly irregular RR intervals) · 4. กลุ่มคลื่น QRS แคบ (<120 มิลลิวินาที) เว้นแต่มีภาวะการนำไฟฟ้าผิดปกติเดิม, มีภาวะ Ashman phenomenon, หรือมีทางนำไฟฟ้าเสริม (WPW)
Thyroid Function Tests (TSH, Free T4) เป็นการตรวจที่จำเป็นในผู้ป่วยใหม่ทุกราย เพื่อคัดกรองภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษที่อาจซ่อนอยู่
Serum Electrolytes (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), Renal & Liver Function ควบคุมระดับโพแทสเซียมให้ >4.0 มิลลิโมล/ลิตร และแมกนีเซียมให้ >0.9 มิลลิโมล/ลิตร รวมถึงคำนวณค่าการทำงานของไต (Cockcroft-Gault Creatinine Clearance - CrCl) เพื่อใช้ปรับขนาดยา DOAC ให้ถูกต้องแม่นยำ
Transthoracic Echocardiography (TTE) เพื่อประเมินค่าร้อยละการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LVEF — ใช้พิจารณาความปลอดภัยในการใช้ยาแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์หรือฟลีไคไนต์), ขนาดของหัวใจห้องบนซ้าย, และโรคลิ้นหัวใจร่วม
Transoesophageal Echocardiography (TOE / TEE) การตรวจมาตรฐานทองคำในการมองหารอยโรคในรยางค์หัวใจห้องบนซ้าย (Left Atrial Appendage - LAA) เพื่อตัดประเด็นเรื่องการมีลิ่มเลือดในหัวใจออก ก่อนทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจเร่งด่วนในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นมานานเกิน 48 ชั่วโมง

5. การประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง — CHA₂DS₂-VASc Score

ปัจจัยเสี่ยงทางคลินิก คะแนนและเกณฑ์การพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
C — ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure หรือมี LVEF ≤40%) +1 คะแนน
H — โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension หรือกำลังรับประทานยาลดความดัน) +1 คะแนน
A₂ — อายุตั้งแต่ 75 ปีขึ้นไป +2 คะแนน
D — โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus) +1 คะแนน
S₂ — เคยมีประวัติโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke), ทีไอเอ (TIA), หรือลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด +2 คะแนน
V — โรคหลอดเลือดแดงแข็ง (Vascular disease เช่น เคยกล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ, หรือมีคราบไขมันในหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา) +1 คะแนน
A — อายุระหว่าง 65–74 ปี +1 คะแนน
Sc — เพศสภาพ (เพศหญิง — หมายเหตุ: แนวทาง ESC ปี 2024 ใช้เกณฑ์แบบไม่จำแนกเพศ CHA₂DS₂-VA) +1 คะแนน (นับคะแนนเพิ่มก็ต่อเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วยตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป)
เกณฑ์การตัดสินใจให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน คะแนน 0 (ชาย) / 1 (หญิง): ไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด · คะแนน CHA₂DS₂-VA ≥1: พิจารณาให้ยา DOAC · คะแนน CHA₂DS₂-VA ≥2: คำแนะนำระดับ Class I ให้ยา DOAC ไปตลอดชีวิต (หรือพิจารณาใช้ยา Warfarin ให้ค่า INR อยู่ในช่วง 2.0–3.0 หากผู้ป่วยมีภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลตีบระดับปานกลางถึงรุนแรง หรือใส่ลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ)

6. การวินิจฉัยแยกโรคภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบไม่สม่ำเสมอ (ตารางเปรียบเทียบ 2 คอลัมน์)

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ลักษณะเด่นทางคลินิกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Atrial Flutter ร่วมกับการบล็อกการนำไฟฟ้าแบบแปรผัน (Variable AV Block) พบคลื่นฟลัทเตอร์รูป "ฟันเลื่อย" (Sawtooth F-waves) สม่ำเสมอ (อัตราในห้องบนประมาณ 300 ครั้ง/นาที หัวคลื่นเป็นลบในลีด II, III, aVF และเป็นบวกใน V1) ร่วมกับการนำไฟฟ้าลงห้องล่างแบบ 2:1, 3:1 หรือ 4:1 ที่ไม่สม่ำเสมอ ทำให้จังหวะการบีบตัวของห้องล่างดูไม่สม่ำเสมอ
Multifocal Atrial Tachycardia (MAT) จังหวะหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบสุ่ม โดยมีลักษณะคลื่น P แตกต่างกันอย่างน้อย 3 รูปแบบขึ้นไป และมีช่วงระยะ PR/PP ที่แปรผัน; มักพบร่วมกับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังรุนแรงและพิษจากยา Theophylline
Frequent Premature Atrial Contractions (PACs) จังหวะการเต้นพื้นฐานเป็นแบบไซนัสปกติ แต่ถูกแทรกด้วยคลื่น P' ก่อนกำหนดและมีความผิดปกติ ร่วมกับมักมีจังหวะหยุดพักชั่วคราวหลังบีบตัวก่อนกำหนด

7. แนวทางการจัดการและรักษา (ตามแนวทาง ESC / NICE / AHA)

  • ขั้นตอนที่ 1: การประเมินภาวะ hemodynamic ฉุกเฉิน:
    • หากผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตต่ำหรือช็อกจากการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (เช่น ความดันต่ำ ช็อก, เป็นลม, น้ำท่วมปอดเฉียบพลัน, หรือมีอาการเจ็บกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต่อเนื่อง): ให้ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจแบบซิงโครไนซ์ทันที (Synchronised DC cardioversion 120–200 J แบบ Biphasic) ร่วมกับการให้ยา Heparin ทางหลอดเลือดดำชนิด Unfractionated หรือ LMWH 1,2
  • ขั้นตอนที่ 2: การเลือกระหว่างการควบคุมอัตราการเต้น (Rate control) และการควบคุมจังหวะการเต้น (Rhythm control) ในผู้ป่วยที่อาการคงที่:
    • การควบคุมอัตราการเต้นเป็นอันดับแรก (เป้าหมายอัตราการเต้นหัวใจขณะพัก <110 ครั้ง/นาทีแบบผ่อนปรน หรือ <80 ครั้ง/นาทีหากยังมีอาการ):
      • กรณี LVEF ≥40%: ให้ยากลุ่ม Cardioselective Beta-blocker (เช่น Bisoprolol 2.5–10 มก. วันละครั้ง หรือ Metoprolol) หรือยากลุ่ม Non-dihydropyridine Calcium Channel Blocker (เช่น Diltiazem MR หรือ Verapamil — ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ HFrEF ที่มี LVEF <40%) 1,2
      • กรณี LVEF <40% (HFrEF) หรือผู้สูงอายุที่อยู่นิ่งๆ: ให้ยากลุ่ม Beta-blocker ร่วมกับ Digoxin (ให้ขนาดโหลด 500 ไมโครกรัม ตามด้วย 62.5–250 ไมโครกรัม วันละครั้ง; พร้อมเฝ้าระวังการทำงานของไตและระดับโพแทสเซียม)
    • การควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ (Cardioversion & Catheter Ablation):
      • พิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการแสดงชัดเจน, ผู้ป่วยอายุน้อย, ผู้ป่วยที่เป็นครั้งแรก, หรือผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia-induced cardiomyopathy)
      • การใช้ยาเพื่อแปลงคลื่นหัวใจ (Pharmacological cardioversion สำหรับอาการเกิดใหม่ <48 ชั่วโมง): ให้ยา Flecainide (ยากลุ่ม class IC — ใช้ได้เฉพาะในผู้ป่วยที่โครงสร้างหัวใจปกติและไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเท่านั้น; ใช้แบบ "Pill-in-the-pocket" ขนาด 200–300 มก. รับประทานร่วมกับยา Beta-blocker เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Atrial flutter แบบ 1:1) หรือให้ IV Amiodarone (300 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำใน 1 ชั่วโมง ตามด้วย 900 มก. ใน 23 ชั่วโมง — มีความปลอดภัยสูงในผู้ป่วยโรคโครงสร้างหัวใจผิดปกติหรือ HFrEF) 1,2
      • การจี้ไฟฟ้าหัวใจผ่านสายสวนหลอดเลือดเพื่อแยกหลอดเลือดดำปอด (Pulmonary Vein Isolation - PVI Catheter Ablation): มีประสิทธิภาพดีกว่ายาต้านการเต้นผิดจังหวะในการรักษากลุ่มอาการ AF แบบเป็นๆ หายๆ หรือชนิดต่อเนื่อง และช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วย AF ที่มีภาวะ HFrEF (อ้างอิงจากผลการศึกษา CASTLE-AF)
  • ขั้นตอนที่ 3: การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในระยะยาว (การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด):
    • ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานออกฤทธิ์โดยตรง (Direct Oral Anticoagulants หรือ DOACs — เป็นทางเลือกแรก): ประกอบด้วย Apixaban (5 มก. วันละสองครั้ง; ลดขนาดเหลือ 2.5 มก. วันละสองครั้ง หากมีลักษณะตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป ได้แก่ อายุ ≥80 ปี, น้ำหนัก ≤60 กก., หรือค่าครีอะตินีน ≥133 ไมโครโมล/ลิตร), Rivaroxaban (20 มก. วันละครั้งพร้อมอาหาร), Dabigatran, หรือ Edoxaban
    • ข้อยกเว้นสำหรับกลุ่มโรคลิ้นหัวใจ (Valvular AF Exception): ผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ หรือมีโรคลิ้นหัวใจไมตรัลตีบจากรูมาติกในระดับปานกลางถึงรุนแรง จำเป็นต้องได้รับยาต้านวิตามินเค (Warfarin โดยปรับค่าเป้าหมาย INR ให้อยู่ระหว่าง 2.0–3.0 หรือ 2.5–3.5 ตามชนิดของลิ้นหัวใจ) — โดยห้ามใช้ยาในกลุ่ม DOACs ในผู้ป่วยกลุ่มนี้เด็ดขาด