ภาวะกรดคีโตจากเบาหวาน (Diabetic ketoacidosis หรือ DKA) เป็นภาวะฉุกเฉินทางเมตาบอลิกเฉียบพลันที่มีอันตรายถึงชีวิต มีลักษณะสำคัญทางชีวเคมีคือ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycaemia) มีคีโตนในเลือดสูง (ketonaemia) และเกิดภาวะเลือดเป็นกรดที่มี anion gap สูง (High anion gap metabolic acidosis) อันเนื่องมาจากการขาดอินซูลินอย่างสมบูรณ์หรือสัมพัทธ์ ร่วมกับฮอร์โมนต้านอินซูลินที่มีปริมาณสูงเกินไป 1,2
เกณฑ์การวินิจฉัย (Diagnostic criteria ตามแนวทาง UK JBDS)
ผู้ป่วยต้องมีลักษณะครบทั้งสามประการจึงจะวินิจฉัยว่าเป็น DKA 1:
ภาวะคีโตนคั่งในเลือด (ketonaemia): ตรวจพบระดับเบต้าไฮดรอกซีบิวทีเรตในเลือด (blood beta-hydroxybutyrate) ≥3.0 mmol/L หรือพบตรวจปัสสาวะเจอคีโตนสูงกว่า 2+ ขึ้นไป (ketonuria >2+)
ระดับน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycaemia): น้ำตาลในเลือดสูงกว่า 11.0 mmol/L (200 mg/dL) หรือมีประวัติเป็นโรคเบาหวานอยู่เดิม (ข้อสังเกต: ภาวะ DKA ที่น้ำตาลในเลือดปกติหรือสูงเล็กน้อย (euglycaemic DKA) อาจพบได้ในผู้ป่วยที่ใช้ยาตระกูล SGLT2 inhibitors และในสตรีมีครรภ์) 1,2
ภาวะเลือดเป็นกรด (acidaemia): ค่าไบคาร์บอเนตในเลือดดำ (venous HCO3-) น้อยกว่า 15.0 mmol/L และ/หรือค่าความเป็นกรดด่างในเลือดดำ (venous pH) น้อยกว่า 7.3
อาการและอาการแสดงทางคลินิก (Clinical presentation)
ปัสสาวะบ่อย (polyuria) กระหายน้ำมาก (polydipsia) ภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน และมีอาการปวดท้องทั่วไป
การหายใจแบบ Kussmaul respiration (หายใจลึกและยาวเพื่อชดเชยภาวะเลือดเป็นกรด) และลมหายใจมีกลิ่นอะצeton หอมหวานคล้ายผลไม้สุก
แนวทางการรักษา (Management ตามโปรโตคอล UK JBDS)
| ขั้นตอนการรักษาหลัก | รายละเอียดและการปฏิบัติการพยาบาล |
|---|---|
| 1. การให้สารน้ำทดแทน (Fluid resuscitation) | ฟื้นฟูปริมาตรเลือดใน 1 ระบบไหลเวียนโดยใช้ 0.9% sodium chloride (ปริมาณขาดน้ำเฉลี่ย 100 mL/kg); เมื่อระดับน้ำตาลลดลงต่ำกว่า 14.0 mmol/L ให้เริ่มผสมสารน้ำ 10% intravenous glucose อัตรา 125 mL/hr ควบคู่กับ 0.9% NaCl เพื่อให้สามารถให้ยาอินซูลินต่อเนื่องเพื่อขับคีโตนออกได้ 1 |
| 2. การให้ยาอินซูลินหยดต่อเนื่อง (Fixed-rate intravenous insulin infusion - FRIII) | บริหารยาละลายอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น (soluble human insulin) อัตรา 0.1 units/kg/hour; พร้อมกันนี้ให้คงการฉีดยาอินซูลินพื้นฐาน (basal insulin) ชนิดออกฤทธิ์ยาวตามเดิมของผู้ป่วยไว้ใต้ผิวหนัง 1,2 |
| 3. การทดแทนโพแทสเซียม (Potassium replacement) | เนื่องจากอินซูลินจะดึงโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์: ให้งดให้โพแทสเซียมหาก K⁺ >5.5 mmol/L, เติมโพแทสเซียมคลอไรด์ (40 mmol/L KCl) หากระดับ K⁺ อยู่ในช่วง 3.5–5.5 mmol/L และให้ชะลอการให้ยาอินซูลินออกไปก่อนจนกว่าจะแก้ไขระดับ K⁺ หากผลตรวจเลือดเริ่มต้นพบ K⁺ <3.5 mmol/L 1 |
การเฝ้าระวังทางพยาบาลและจุดสังเกตสำคัญ (Nursing Monitoring Points)
การบันทึกสัญญาณชีพและระดับน้ำตาล: ติดตามสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ตรวจวัดระดับน้ำตาลในปลายนิ้วทุก 1 ชั่วโมง และเจาะเลือดตรวจก๊าซในเลือดรวมถึงเกลือแร่ทุก 2–4 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะคงที่
การบันทึกสารน้ำเข้า-ออก (Fluid balance): บันทึกปริมาณปัสสาวะอย่างเคร่งครัด (เป้าหมายปัสสาวะ >0.5 mL/kg/hr) เพื่อประเมินการทำงานของไตและป้องกันภาวะน้ำเกิน
อาการเตือนอันตราย (Red-flag signs): เฝ้าระวังอาการซึมลง ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง ซึ่งอาจเป็นสัญญาณเตือนของภาวะสมองบวม (cerebral oedema) โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย และรายงานแพทย์ทันทีหากพบความผิดปกติ
