เกณฑ์การวินิจฉัยสการ์บอสซา (Sgarbossa criteria) เป็นระบบการให้คะแนนที่พัฒนาขึ้นเพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute Myocardial Infarction: MI) ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลฟต์บันเดิลบรานช์บล็อก (Left Bundle Branch Block: LBBB) ทั้งแบบที่เป็นมาก่อนหรือเกิดขึ้นใหม่ ^1,3 เนื่องจากภาวะ LBBB สามารถบิดเบือนลักษณะความผิดปกติของช่วงเอสที (ST-segment) ที่มักพบในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดเอสทียกสูง (ST-Elevation Myocardial Infarction: STEMI) ทำให้การวินิจฉัยทำได้ยาก อัลกอริทึมนี้จะทำการให้คะแนนตามความผิดปกติของช่วง ST และคลื่น T บนกราฟคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram: ECG) โดยมีเป้าหมายเพื่อระบุผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแม้จะมีรูปแบบ LBBB ^1,3 คะแนนที่สูงขึ้นจะช่วยเพิ่มความน่าจะเป็นของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ซึ่งช่วยชี้นำการตัดสินใจทางคลินิกเกี่ยวกับการรักษาเร่งด่วน เช่น การให้การรักษาเพื่อเปิดหลอดเลือด (Reperfusion therapy) ^1,3,5

วิทยาการระบาด (Epidemiology)

ความชุกของภาวะ LBBB ในประชากรทั่วไปเพิ่มขึ้นตามอายุและมีความสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เป็นโรคพื้นเดิม การศึกษา GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) ซึ่งเป็นแหล่งข้อมูลสำหรับเกณฑ์สการ์บอสซาฉบับดั้งเดิม ได้รวมผู้ป่วย LBBB ที่มาด้วยอาการสงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ¹ แม้อุบัติการณ์ที่แท้จริงของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายในผู้ป่วย LBBB จะไม่ได้ระบุไว้ชัดเจนในแหล่งข้อมูล แต่เป็นที่ทราบกันว่าพบ LBBB ประมาณ 10–20% ของผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ^1,5

สาเหตุและปัจจัยกระตุ้น (Aetiology)

• สาเหตุหลักและตัวกระตุ้น (Primary causes / triggers): ตัวเกณฑ์สการ์บอสซาเองเป็นเพียงเกณฑ์การวินิจฉัยไม่ใช่โรคที่มีสาเหตุหลัก โดยจะนำไปใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการแสดงชวนให้นึกถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและมี LBBB บนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ สาเหตุที่แท้จริงของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (เช่น ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดหัวใจ) คือตัวกระตุ้นหลัก ในขณะที่ LBBB มักเป็นภาวะที่เป็นมาก่อนหน้านี้หรือเกิดขึ้นเฉียบพลันระหว่างเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ¹

• ปัจจัยร่วมและปัจจัยเสี่ยง (Secondary associations / risk factors): ภาวะ LBBB มีความสัมพันธ์กับโรคหัวใจหลายชนิด เช่น ความดันโลหิตสูง (Hypertension) โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน (Coronary Artery Disease) โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiomyopathy) และโรคลิ้นหัวใจ (Valvular Heart Disease) โรคพื้นเดิมเหล่านี้เป็นปัจจัยเสี่ยงทั้งต่อการเกิด LBBB และกล้ามเนื้อหัวใจตาย ¹

พยาธิ生理 (Pathophysiology)

พยาธิสรีรวิทยาเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (การยกตัวหรือกดต่ำของช่วง ST, การกลับหัวของคลื่น T) ที่เกิดขึ้นในบริบทของ LBBB โดย LBBB ทำให้เกิดลักษณะคอมเพล็กซ์ QRS ที่กว้างผิดปกติ เกณฑ์สการ์บอสซาพยายามแยกความแตกต่างระหว่างการเปลี่ยนแปลงของ ST ที่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจตายจริง กับความผิดปกติของ ST ที่เป็นลักษณะเฉพาะของ LBBB เอง เกณฑ์นี้จะเน้นไปที่การเบี่ยงเบนของช่วง ST (การยกขึ้นหรือกดลง) ที่จุด J (J-point) โดยพิจารณาทิศทางของมันเทียบกับคอมเพล็กซ์ QRS ว่ามีความสอดคล้อง (Concordant) หรือไม่สอดคล้อง (Discordant) ¹ กลไกพื้นฐานของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (เช่น การอุดตันของหลอดเลือดหัวใจนำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและการบาดเจ็บ) ยังคงเหมือนเดิม แต่การแสดงออกทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจถูกปรับเปลี่ยนโดยภาวะ LBBB

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• อาการแสดง (Presenting symptoms): ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการที่ชวนให้นึกถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เช่น เจ็บแน่นหน้าอก หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีเหงื่อออกมาก การมี LBBB บนคลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจทำให้การแปลผลอาการเหล่านี้ในบริบทของการเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจทำได้ซับซ้อนขึ้น ^1,5

• อาการแสดงจากการตรวจร่างกาย (Physical examination signs): การตรวจร่างกายอาจไม่จำเพาะเจาะจงหรือสอดคล้องกับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เช่น สัญญาณของภาวะหัวใจล้มเหลว (เช่น ภาวะน้ำท่วมปอด Pulmonary oedema) ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) หรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การมี LBBB เองไม่ได้ทำให้เกิดอาการแสดงทางกายที่จำเพาะนอกเหนือจากอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจที่เป็นพื้นเดิม ¹

การตรวจวินิจฉัย (Investigations)

การตรวจข้างเตียงและห้องปฏิบัติการ (Bedside & Laboratory)

• การศึกษาทางห้องปฏิบัติการและข้างเตียง (Laboratory / bedside studies): การตรวจหลักคือการทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลีด (12-Lead ECG) สารบ่งชี้ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ (เช่น โทรโปนิน Cardiac troponin) มีความสำคัญอย่างยิ่งในการยืนยันการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ แม้ว่าค่าดังกล่าวอาจสูงขึ้นได้ในผู้ป่วย LBBB แม้จะไม่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันก็ตาม โดยทั่วไปจะมีการทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่องและการตรวจวัดระดับสารบ่งชี้ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจเป็นระยะ ^1,5

การสร้างภาพทางการแพทย์และการตรวจพิเศษ (Imaging & Special Investigations)

• การศึกษาด้วยภาพและการตรวจเฉพาะทาง (Imaging / specialist studies): การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจ (Echocardiography) อาจถูกนำมาใช้เพื่อประเมินการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายและระบุความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของผนังหัวใจเฉพาะส่วนที่สอดคล้องกับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiography) เป็นการตรวจวินิจฉัยขั้นเด็ดขาดเพื่อระบุตำแหน่งที่หลอดเลือดหัวใจอุดตัน ^1,5

การจัดการและการรักษา (Management)

• การรักษาเฉียบพลัน / แนวทางแรก (Acute / first-line management): การจัดการขึ้นอยู่กับคะแนนสการ์บอสซา อาการทางคลินิก และผลตรวจสารบ่งชี้ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ คะแนนสการ์บอสซาที่สูง (≥3 คะแนน) จะเพิ่มความสงสัยในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและกระตุ้นให้เกิดการรักษาอย่างเร่งด่วน ซึ่งอาจรวมถึงการรักษาเพื่อเปิดหลอดเลือด (เช่น การสวนหัวใจเพื่อขยายหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวนปฐมภูมิ [Primary Percutaneous Coronary Intervention: PCI] หรือการให้ยาละลายลิ่มเลือด) หากสงสัยภาวะ STEMI ^1,3,5 การรักษาเบื้องต้นประกอบด้วยการให้ออกซิเจน แอสไพริน (Aspirin) ไนเตรต (Nitrates - หากเหมาะสม) และการบรรเทาอาการปวด รวมถึงต้องทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำและการตรวจวัดโทรโปนินอย่างต่อเนื่อง ^1,5

  พารามิเตอร์การดูแลและการให้ยา (Parameter / Medication)	ขนาดยาและการดูแลรักษาทางพยาบาล (Dosage & Nursing Care Protocol)
  Aspirin (แอสไพริน)	ให้เคี้ยวรับประทานทันทีขนาด 300 มก. (ทางปาก) เพื่อต้านเกล็ดเลือดฉุกเฉิน
  การเฝ้าระวังทางสัญญาณชีพ (Vital Signs Monitoring)	วัดความดันโลหิต ชีพจร และความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ($SpO_2$) ทุก 15 นาทีจนกว่าจะคงที่ จากนั้นทุก 1 ชั่วโมง ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียงในท่าศีรษะสูง 30-45 องศา (Semi-Fowler's position) เพื่อลดภาระงานของหัวใจ
  การเตรียมทำ Primary PCI ฉุกเฉิน	เปิดเส้นเลือดดำส่วนปลายด้วยเข็มเบอร์ 18-20 G สองเส้น งดน้ำและอาหารทางปาก เตรียมเอกสารและทีมเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังห้องปฏิบัติการสวนหัวใจ (Cath Lab) ทันทีที่คะแนนสการ์บอสซาเข้าเกณฑ์บวก

• การรักษาเด็ดขาด / ระยะยาว (Definitive / long-term management): การจัดการขั้นเด็ดขาดเกี่ยวข้องกับการแก้ไขโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่เป็นสาเหตุ โดยมักทำผ่านการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจและการทำหัตถการเปิดหลอดเลือด (PCI หรือการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ [Coronary Artery Bypass Grafting: CABG]) การจัดการในระยะยาวรวมถึงกลยุทธ์การป้องกันทุติยภูมิ (Secondary prevention strategies) เช่น การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet therapy) ยากลุ่มสแตติน (Statins) ยา ACE inhibitors หรือ ARBs ยาบีตาบล็อกเกอร์ (Beta-blockers) และการควบคุมโรคหัวใจที่เป็นพื้นเดิม ^1,5

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)

• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดไม่มี LBBB (Acute Myocardial Infarction without LBBB): ลักษณะเด่นที่แยกได้คือการไม่มี LBBB บนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และพบรูปแบบการยกตัวหรือกดต่ำของช่วง ST แบบทั่วไปในโรค STEMI หรือ NSTEMI ตามลำดับ ทั้งนี้เกณฑ์สการ์บอสซาถูกออกแบบมาเพื่อใช้เฉพาะ *ในกรณีที่มี* LBBB เท่านั้น

• ภาวะเลฟต์บันเดิลบรานช์บล็อกชนิดเรื้อรัง (Left Bundle Branch Block [chronic]): ภาวะ LBBB เรื้อรังสามารถทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของช่วง ST และคลื่น T ที่เลמתเลียนแบบภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ โดยเกณฑ์สการ์บอสซาจะช่วยแยกแยะระหว่างภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่แทรกซ้อนบน LBBB กับการเปลี่ยนแปลงของ LBBB เรื้อรัง

• ภาวะหัวใจเต้นตามจังหวะเครื่องกระตุ้นหัวใจ (Ventricular Paced Rhythm): การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจในการกระตุ้นหัวใจห้องล่างอาจมีลักษณะคล้าย LBBB โดยเกณฑ์สการ์บอสซายังได้รับการศึกษาสำหรับการใช้งานในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างด้วย ⁴ แม้ว่าการตรวจสอบความถูกต้องหลักจะเน้นที่ภาวะ LBBB ก็ตาม

การพยากรณ์โรคและภาวะแทรกซ้อน (Prognosis & complications)

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายในบริบทของ LBBB โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากได้รับการวินิจฉัยล่าช้าเนื่องจากความท้าทายในการแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อาจสัมพันธ์กับอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตที่สูงกว่าภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่มี LBBB ^1,5 ภาวะแทรกซ้อนได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias) ภาวะช็อกจากการ cardiogenic (Cardiogenic shock) และเสียชีวิต การวินิจฉัยที่รวดเร็วโดยใช้เครื่องมือเช่นเกณฑ์สการ์บอสซามีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์การรักษาโดยเอื้อให้เกิดการแทรกแซงที่ทันท่วงที

ดูเพิ่มเติม (See also)

• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดเอสทียกสูง (ST-Elevation Myocardial Infarction: STEMI)

• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดไม่เอสทียกสูง (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: NSTEMI)

• ภาวะการนำไฟฟ้าเลฟต์บันเดิลบรานช์บล็อก (Left Bundle Branch Block: LBBB)