ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดเอสทีเอยกสูง (ST-elevation myocardial infarction: STEMI) เป็นภาวะฉุกเฉินทางคลินิกที่รุนแรงถึงชีวิต ซึ่งเกิดจากการอุดตันอย่างเฉียบพลันและสมบูรณ์ของหลอดเลือดแดงโคโรนา (epicardial coronary artery) ส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือดและเนื้อตายของกล้ามเนื้อหัวใจตลอดความหนาของผนังหัวใจ (transmural myocardial ischaemia and necrosis) 1,2 การวินิจฉัยอย่างรวดเร็วด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลีดภายใน 10 นาทีแรกที่ผู้ป่วยมาถึง และการเปิดหลอดเลือดหัวใจเพื่อคืนเลือดไปเลี้ยงโดยเร็วด้วยวิธีทำบอลลูนหัวใจ (primary percutaneous coronary intervention: PCI) เป็นหัวใจสำคัญในการลดอัตราการเสียชีวิต 1,2
พยาธิ生理 (Pathophysiology)
ภาวะ STEMI ส่วนใหญ่เกิดจากการปริแตกหรือฉีกขาดของคราบไขมันที่ไม่เสถียร (unstable atherosclerotic plaque) กระตุ้นให้เกิดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด การสร้างลิ่มเลือด fibrin และการอุดตันอย่างสมบูรณ์ของหลอดเลือดหัวใจเส้นนั้น 1 กระบวนการเนื้อตายของกล้ามเนื้อหัวใจจะเริ่มจากชั้นใต้เยื่อบุหัวใจ (subendocardium) หลังจากเกิดการอุดตันนาน 15–20 นาที และลามออกไปยังชั้นเยื่อหุ้มหัวใจด้านนอก (epicardium) ตามปรากฏการณ์ที่เรียกว่า wavefront phenomenon ภายในเวลา 3–6 ชั่วโมง 1,2
อาการทางคลินิก (Clinical Presentation)
อาการเจ็บแน่นหน้าอกแบบขาดเลือด (typical ischaemic chest pain): อาการเจ็บแน่นหรือถูกกดทับอย่างรุนแรงบริเวณหลังกระดูกหน้าอก นานเกิน 20 นาที และร้าวไปที่แขนซ้าย คอ หรือกราม โดยอาการไม่ดีขึ้นหลังอมยาไนโตรกลีเซอรีน (sublingual glyceryl trinitrate: GTN)
อาการร่วมทางระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic features): เหงื่อออกท่วมตัว คลื่นไส้ อาเจียน และมีผิวซีด
อาการแสดงที่ไม่จำเพาะหรือแบบเงียบ (atypical / silent presentation): อาการหายใจลำบาก แน่นท้องบริเวณลิ้นปี่ หรือเป็นลมหมดสติ ซึ่งพบบ่อยในผู้สูงอายุ เพศหญิง และผู้ป่วยโรคเบาหวาน 1
การตรวจวินิจฉัย (Investigations)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)
เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกด้วย ECG (ในกรณีที่ไม่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัวหรือภาวะ LBBB) จำเป็นต้องพบการยกขึ้นของจุดเจ (J-point ST-elevation) ในลีดที่ต่อเนื่องกันอย่างน้อย 2 ลีด ขึ้นไป 1,2:
| ตำแหน่งบนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG Lead) | เกณฑ์การยกของ ST และหลอดเลือดที่เกี่ยวข้อง |
|---|---|
| ลีด V2–V3 | ยกขึ้น ≥2.0 มม. ในเพศชายอายุ ≥40 ปี (≥2.5 มม. ในเพศชายอายุ <40 ปี) หรือ ≥1.5 มม. ในเพศหญิง |
| ลีดต่อเนื่องอื่นๆ | ยกขึ้น ≥1.0 มม. ในทุกๆ ลีดที่ต่อเนื่องกัน |
| ด้านหน้า / ผนังกั้นหัวใจ (V1–V4) | หลอดเลือดแดง Left Anterior Descending (LAD) |
| ด้านล่าง (II, III, aVF) | หลอดเลือดแดง Right Coronary Artery (RCA, 80%) หรือ Left Circumflex (LCx, 20%); ต้องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจลีด V4R เสมอเพื่อประเมินภาวะกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาตาย |
| ด้านข้าง (I, aVL, V5–V6) | หลอดเลือดแดง Left Circumflex หรือแขนง Diagonal |
| ด้านหลัง (Posterior) | พบคลื่น R สูงและ ST 1.0 มม. ใน V1–V3 พร้อมกับ ST ยกใน V7–V9; เกี่ยวข้องกับหลอดเลือด Posterior Descending หรือ LCx |
รูปแบบคลื่นไฟฟ้าหัวใจเทียบเท่า STEMI (STEMI equivalents): ได้แก่ คลื่นทีเดอวินเทอร์ (De Winter T waves), ภาวะ LBBB ที่ตรงตามเกณฑ์สการ์บอสซา (Sgarbossa-positive LBBB) และ กลุ่มอาการเวลเลนส์ (Wellens syndrome) 1,2
การรักษาและการจัดการ (Management)
การรักษาฉุกเฉินเบื้องต้น (immediate acute therapy): ให้ยาแอสไพรินขนาด 300 มก. (เคี้ยว) ร่วมกับยาต้านตัวรับ P2Y12 ชนิดออกฤทธิ์แรง (ติกากรีลอร์ [ticagrelor] 180 มก. หรือ prasugrel 60 มก.), ยาเฮพารินชนิดไม่มีส่วนแบ่งโมเลกุล (unfractionated heparin) และยาแก้ปวด; ให้ oxygen เสริมเฉพาะเมื่อค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2) <90% เท่านั้น 1,2
กลยุทธ์การเปิดหลอดเลือดหัวใจ (reperfusion strategy):
การทำบอลลูนหลอดเลือดหัวใจปฐมภูมิ (Primary PCI): ถือเป็นวิธีมาตรฐานทองคำ หากสามารถทำได้ภายใน 120 นาที นับตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยจาก ECG (โดยมีเป้าหมายระยะเวลาประตูถึงบอลลูนหรือ door-to-balloon time น้อยกว่า 60–90 นาที)
การให้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolysis): เช่น ยาเทเนคทีพลาส (tenecteplase) หรือ alteplase โดยพิจารณาให้ภายใน 12 ชั่วโมงแรกนับตั้งแต่เริ่มมีอาการ หากไม่สามารถส่งผู้ป่วยไปทำ Primary PCI ได้ภายใน 120 นาที และต้องส่งต่อเพื่อรับการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจซ้ำตามความจำเป็น 1,2
การป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention): ให้ยาต้านเกล็ดเลือดคู่ (dual antiplatelet therapy: DAPT) นาน 12 เดือน, ยาลดไขมันกลุ่มสแตตินขนาดสูง (high-intensity statin), ยาบล็อกเกอร์เบตา (beta-blocker), ยายับยั้งเอนไซม์ ACE inhibitor หรือ ARB และยาลต้านตัวรับมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ (mineralocorticoid receptor antagonist) หากค่าความสามารถในการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LVEF) ≤40% 1
