Akut apandisit (Acute Appendicitis), vermiform apandisitin (Vermiform Appendix) akut transmural inflamasyonu olup, dünya genelinde acil karın cerrahisinin en sık nedenidir (yaşam boyu görülme riski %7–8'dir) 1,2. Alvarado Skoru (Alvarado Score) veya Apandisit İnflamatuar Yanıt (AIR) Skoru kullanılarak yapılan hızlı klinik derecelendirme, hedefli kesitsel görüntüleme yöntemleriyle birleştirildiğinde gereksiz apendektomi oranlarını ve perforasyon morbiditesini önemli ölçüde azaltır 1,3.

1. Etiyoloji ve Risk Faktörleri (Etiology & Risk Factors)

  • Lümen tıkanıklığı (Olguların >%80'inde birincil tetikleyici) 1,2:
    • Lenfoid folliküler hiperplazi (%60): Viral gastroenterit, üst solunum yolu enfeksiyonu, Epstein-Barr virüsü veya kızamık sekonder olarak çocuklarda ve genç erişkinlerde en sık görülen nedendir.
    • Fekolit / Apandikolit (%35): Kalsifiye dışkı taşlaşması; erişkinlerde en sık görülen neden olup komplike ve perfore apandisit ile güçlü bir şekilde ilişkilidir.
    • Neoplazmlar (>40 yaş hastalarda %1–2): Apandiküler karsinoid tümör (nöroendokrin tümör), apandiküler müsinöz neoplazm (LAMN) veya çekal adenokarsinom apandiks ağzını tıkayabilir.
    • Parazitler ve Yabancı Cisimler (<%1): Enterobius vermicularis (kıl kurdu), Ascaris lumbricoides, yutulmuş çekirdekler veya baryum kalıntıları.
  • Epidemiyolojik Risk Faktörleri: En sık 10–30 yaş arasında görülür; hafif bir erkek baskınlığı vardır (1.4:1); düşük lifli diyet önemli bir risk faktörüdür.

2. Patofizyoloji (Pathophysiology)

Dar apandiks lümeninin (normal kapasitesi ~0.1 mL) tıkanması kapalı bir ilmik (closed-loop) obstrüksiyonu oluştururken, goblet hücreleri mukus salgılamaya devam eder. Artan intraluminal basınç, venöz ve lenfatik çıkış basıncını aşarak mukozal iskemiye, bakteriyel translokasyona (Escherichia coli ve Bacteroides fragilis), muscularis propriada transmural nötrofilik infiltrasyona (histopatolojik ana bulgu) ve nihayetinde superior mezenterik arterin dalı olan apandiküler arterin infarktüsüne yol açar 1,2.

Akut Apandisit Patofizyoloji ve Klinik Gelişim Akış Şeması (Acute Appendicitis Pathway) 1 Lümen Tıkanıklığı Fekolit veya lenfoid hiperplazi nedeniyle apandiks lümeninin kapanması 2 Basınç Artışı İç basıncın artmasıyla venöz ve lenfatik akımın bozulması ve mukozal iskemi 3 Bakteriyel Translokasyon E. coli ve B. fragilis çoğalmasıyla transmural nötrofilik infiltrasyon 4 Enflamasyon ve Perforasyon Akut somatik periton irritasyonu, apandiküler arter infarktüsü ve perforasyon riski

3. Klinik Görüntüleme ve Klasik Bulgular (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • Klasik Göçücü Ağrı Sekansı (Murphy Sırası, hastaların %50–60'ında görülür):
    • Erken visseral faz (0–12 saat): Omuriliğe T10 düzeyinden giren otonom visseral afferentler aracılığıyla iletilen, künt, kötü lokalize merkezi perianbilikal veya epigastrik kolik tarzı ağrı. Buna derin anoreksi ("hamburger belirtisi"), bulantı ve 1–2 kez kusma eşlik eder (kusma neredeyse her zaman ağrıdan sonra başlar; ağrıdan önce kusma olması gastroenteriti düşündürür) 1,2.
    • Geç somatik faz (12–24 saat): Transmural eksuda paryetal peritoneumla temas ettikçe, ağrı keskin bir şekilde sağ alt kadran lokalizasyonuna, yani McBurney noktasına (sağ anterior superior iliak spin [ASIS] ile umbilikus arasındaki çizginin dış üçte birlik birleşim yeri) localization olur.
  • Klasik Fizik Muayene Bulguları 1,2:
    • McBurney noktası hassasiyeti ve perküsyon rebaundu (Blumberg bulgusu): Sağ alt kadranda (RIF) maksimal lokal hassasiyet ve defans.
    • Rovsing bulgusu: Sol iliak kadrana (LIF) derin palpasyon yapıldığında, kolon gazının retrograd olarak yer değiştirmesiyle sağ alt kadrandaki ağrının tetiklenmesi.
    • Psoas bulgusu (Cope psoas testi): Hasta sol yan pozisyondayken sağ kalçanın pasif ekstansiyonu veya direnca karşı aktif fleksiyona getirilmesiyle sağ alt kadranda ağrı oluşması — iliopsos kası üzerindeki retroçekal apandisiti gösterir.
    • Obturatör bulgusu (Cope obturatör testi): Bükülü sağ kalça ve dizin pasif iç rotasyonu ile hipogastrik/sağ alt kadranda ağrı oluşması — obturatör internus kası ile temastaki pelvik apandisiti gösterir.
    • Dunphy bulgusu: Öksürme ile sağ alt kadran ağrısının şiddetlenmesi.

4. Tanısal Çalışmalar ve Yorumlama (Diagnostic Workup & Interpretation)

Laboratuvar ve Yatak Başı İncelemeleri (2-Column Clinical Table)
Tanı Testi Beklenen Klinik Bulgular ve Tanısal Önem
Tam Kan Sayımı (FBC / CBC) Lökositoz (WCC 11,000–18,000/mm³) ve sola kayma ile nötrofili (nötrofil oranı >%75). WCC değerinin >18,000/mm³ olması gangrenöz veya perfore apandisiti düşündürür.
C-Reaktif Protein (CRP) Semptom başlangıcından 6–12 saat sonra yükselir (>10 mg/L). 12. saatten sonra normal WCC ve normal CRP değerlerinin saptanması, akut apandisiti dışlamada >%98 negatif öngörü değerine sahiptir.
İdrar β-hCG (Zorunlu Test) Doğurganlık çağındaki tüm kadınlarda, bilgisayarlı tomografi veya cerrahi öncesi ruptüre ektopik gebeliği dışlamak için zorunludur.
İdrar Tahlili (Dipstik ve Mikroskopi) Pelviste iltihaplı apandisitin üreter veya mesaneyi irrite etmesi nedeniyle olguların %20–30'unda hafif steril piüri veya mikroskobik hematüri görülebilir; pozitif nitrit/bakteriüri idrar yolu enfeksiyonunu düşündürür.
Görüntüleme ve Radyoloji (Radiopaedia Standard)
  • Kompresyon Ultrasonografisi (Çocuklarda, zayıf genç erişkinlerde ve gebe kadınlarda ilk tercih) 1,3:
    • Sağ alt kadranda komprese edilemeyen (basmakla ezilemeyen), kör sonlanan tübüler yapı; dış duvardan dış duvara çapı >6 mm.
    • Aksiyel kesitte duvar kalınlığı >2 mm olan hedef bulgusu (bull's-eye sign).
    • Apandikolit: Arkasında akustik gölge oluşturan ekojenik lümen içi odak.
    • Renkli Doppler incelemesinde çember şeklinde duvar hiperemisi ("ateş çemberi" / ring of fire) ve ekojenik periappendikeal mezenterik yağlanma artışı (fat stranding).
  • Kontrastlı Batın ve Pelvis Bilgisayarlı Tomografisi (Erişkinlerde altın standart; duyarlılık %96–98, özgüllük %94–98) 1,3:
    • Oral veya intravenöz kontrast dolmayan, dış çapı >6–7 mm olan genişlemiş apandiks.
    • Çevresel duvar kalınlaşması (>2–3 mm), kontrast tutulum artışı ("hedef işareti") ve periappendikeal yağ dokuda ödem/stranding.
    • Ok işareti / Çekal bar bulgusu: Tıkalı apandiks ağzı çevresinde çekal apeksin fokal kalınlaşması.
    • Perforasyon bulguları: Lümen dışı serbest gaz, lümen dışı apandikolit, kontrast tutan apandiks duvarında fokal defekt veya çepeçevre kontrast tutan periappendikeal abse.

5. Klinik Skorlama Tablosu — Alvarado Skoru (MANTRELS)

Klinik / Laboratuvar Parametresi (MANTRELS Kısaltması) Puan ve Risk Stratifikasyonu
M — Ağrının sağ alt kadrana göçü (Migration) +1 Puan
A — Anoreksi / İştahsızlık veya ketonüri +1 Puan
N — Bulantı veya kusma (Nausea / Vomiting) +1 Puan
T — Sağ alt kadranda hassasiyet / McBurney noktası (Tenderness) +2 Puan
R — Sağ alt kadranda rebaund hassasiyeti (Rebound) +1 Puan
E — Yüksek ateş / ≥37.3°C (Elevated temperature) +1 Puan
L — Lökositoz / WCC >10,000 /mm³ (Leukocytosis) +2 Puan
S — Beyaz küre sayısında sola kayma / Nötrofil >%75 (Shift to the left) +1 Puan
Toplam Alvarado Puanlaması (Maksimum 10 Puan) 0–4 Puan: Düşük olasılık (taburculuk/gözlem) · 5–6 Puan: Şüpheli (Ultrasonografi / BT görüntüleme) · 7–10 Puan: Yüksek olasılık (Cerrahi konsültasyon ± BT)

6. Ayırıcı Tanı (2-Column Comparison Table)

Hastalık Durumu Ayırt Edici Klinik, Biyokimyasal ve Görüntüleme Bulguları
Mezenterik Adenit Son dönemde geçirilmiş viral üst solunum yolu enfeksiyonu olan çocuklar/ergenler; erken dönemde yüksek ateş (>38.5°C); US/BT'de normal apandiks (<6 mm) ve sağ alt kadranda kümelenmiş büyümüş mezenterik lenf nodları (>8–10 mm).
Rüptüre Ektopik Gebelik / Over Torsiyonu Ektopik gebelikte amenore, vajinal kanama ve pozitif β-hCG; over torsiyonunda ani başlangıçlı şiddetli tek taraflı pelvik ağrı, adneksiyal girdap (whirlpool) bulgusu ve Doppler akımının olmaması.
Meckel Divertiküliti Akut apandisitten klinik olarak ayırt edilemez; ileoçekal valvin 2 feet (60 cm) yakınında distal ileumun antimesenterik kenarında yerleşir; laparoskopide apandiks normalse mutlaka Meckel divertikülü aranmalıdır!
Terminal İleit (Crohn Hastalığı / Yersinia enterocolitica) Uzun süreli ishal, kilo kaybı, ağız içi aftlar veya eritema nodozum; BT'de terminal ileumda uzun segment çepeçevre duvar kalınlaşması ve "sürünen yağ" (creeping fat) görünümü.
Sağ Üreter Koliti (Böbrek Taşı) Londan kasık bölgesine yayılan kolik tarzı ağrı (peritonitte hasta kıpırdamazken, kolik hastası kıpır kıpır gezinir), mikroskobik/makroskobik hematüri, kontrastsız KUB BT'de hiperdans taş.

7. Tedavi ve Yönetim Protokolü (Management & Treatment Protocol)

  • İlk Stabilizasyon ve Canlandırma (Resüsitasyon):
    • Hasta ağızdan beslenmesi kesilerek aç tutulur (NPO), damar yolu açılır, izotonik kristaloid sıvı replasmanı (Hartmann solüsyonu / %0.9 NaCl) ve hızlı IV analjezi (IV paraketamol + titre edilen opioidler – klinik çalışmalar analjezinin peritonal bulguları maskelemediğini kanıtlamıştır) ile antiemetik (Ondansetron 4 mg IV) başlanır 1,2.
    • Preoperatif IV Antibiyotikler: Cilt kesisinden önceki 60 dakika içinde Gram-negatif basil ve anaerobları kapsayacak şekilde uygulanmalıdır – örn. Sefuroksim 1.5 g IV + Metronidazol 500 mg IV (veya Ko-amoksiklav 1.2 g IV; perfore vakalarda Piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV) 1,3.
  • Cerrahi Yönetim (Laparoskopik Apendektomi – Altın Standart):
    • 3 portlu laparoskopi (umbilikal kamera portu, suprapubik port, sol iliak fossa portu), açık McBurney/Lanz kesisine kıyasla daha düşük yara enfeksiyonu oranı, daha az postoperatif ağrı, işe daha erken dönüş ve pelvis ile terminal ileumun tanısal olarak görselleştirilmesini sağlar 1,3.
    • İntraoperatif kural: Tanısal laparoskopide apandiks makroskopik olarak normal görünüyorsa ve başka bir patoloji (Meckel divertikülü, tübo-ovaryan patoloji, Crohn ileiti) saptanmazsa, gelecekteki tanı karışıklıklarını önlemek için apandiks yine de çıkarılmalıdır.
    • Postoperatif antibiyotikler: Basit non-perfore apandisitte postoperatif antibiyotiğe gerek yoktur; perfore/gangrenöz apandisitte hasta ateşsiz hale gelip WCC normale dönene kadar 3–5 gün süreyle IV/oral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine devam edilir 1,3.
  • Apandiküler Kitle / Flegmon (Ochsner-Sherren Rejimi):
    • Semptom süresi uzun olan (>5 gün), sağ alt kadranda lokalize kitle/absesi bulunan ve yaygın peritoniti olmayan hastalarda: IV antibiyotik tedavisi + >3–4 cm üzerindeki koleksiyonlara BT/US eşliğinde perkütan drenaj uygulanır; 40 yaş ve üzeri hastalarda alttaki çekal veya apandiküler maligniteyi dışlamak için 6–8 hafta sonra kolonoskopi ve BT kontrolü yapılır 1,3.

8. Komplikasyonlar ve Prognoz (Complications & Prognosis)

  • Perforasyon (%15–20 genel oran; <5 yaş çocuklar ve >65 yaş yaşlılarda daha yüksektir): Lokalize periappendikeal abse, pelvik abseler (ameliyat sonrası günlerde dalgalı ateş ve mukuslu ishal ile kendini gösterir) veya yaygın dört kadran peritonitine yol açabilir.
  • Cerrahi Alan Enfeksiyonu (SSI) ve İntra-abdominal Abses: En sık görülen postoperatif komplikasyonlardır.
  • Güdük Apandisiti (Stump Appendicitis): İlk apendektomi sırasında 5 mm'den uzun bırakılan artık apandiks güdüğünde tekrarlayan akut apandisit tablosudur (taenia coli'lerin birleştiği çekal pole sıfır mesafeden güdük bağlanmalıdır).
  • Pileflebit (Pylephlebitis): Yüksek titreme, sarılık ve karaciğer abseleri ile karakterize olan, superior mezenterik ve portal venin nadir, yaşamı tehdit eden septik tromboflebitidir.