Enfektif endokardit (modifiye Duke kriterleri) (Infective endocarditis (modified Duke criteria)), kalbin endokardiyal yüzeyini tutan, en sık doğal veya protez kalp kapakçıklarını, mural endokardiyumu veya intrakardiyak yabancı cisimleri etkileyen şiddetli bir mikrobiyal enfeksiyondur 1,2. Yaşlanan nüfus, implante edilebilir kardiyak elektronik cihazların artan prevalansı ve sık intravasküler sağlık bakımı teması nedeniyle küresel insidansı artmaktadır 3,5. Modern antimikrobiyal tedaviye ve gelişmiş cerrahi tekniklere rağmen, hastalık %30'u aşan yüksek 1 yıllık mortalite oranını korumakta olup, hızlı tanıma ve multidisipliner yönetimi zorunlu kılmaktadır 2,6.

1. Etiyoloji ve Risk Faktörleri (Etiology & Risk Factors)

  • Gram-Pozitif Koklar: Staphylococcus aureus, özellikle sağlık bakımı ile ilişkili ve intravenöz uyuşturucu kullanımı (IVDU) ortamlarında küresel olarak en sık görülen patojendir; sıklıkla triküspit ve doğal aort/mitral kapakları hedef alır 1,6. Viridans grup streptokoklar (örn. Streptococcus sanguinis, S. mitis), oral flora translokasyonu yoluyla toplum kaynaklı doğal kapak endokarditinin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir 1,2. Enterococcus faecalis ve E. faecium, genitoüriner veya gastrointestinal girişimleri takiben yaşlı hastalarda giderek daha sık izole edilmektedir 3,6.
  • HACEK Grubu: Güç üreyen gram-negatif basiller (Haemophilus türleri, Aggregatibacter türleri, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens ve Kingella türleri), kültür negatif endokardite ve sinsi tablolara neden olur 1,5.
  • Mantarlar ve Diğer Organizmalar: Candida türleri ve Aspergillus türleri; immünosüpresif konaklarda, protez kapak alıcılarında ve uzun süreli merkezi venöz kateter kullananlarda belirgindir 1,2.
  • Anatomik ve Hasta Risk Faktörleri: Altta yatan yapısal kalp hastalığı (romatizmal kalp hastalığı, yetmezlikli mitral kapak prolapsusu, konjenital biküspit aort kapakları), geçirilmiş enfektif endokardit öyküsü, protez kalp kapakları, kalp pili (pacemaker), implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörler (ICD'ler) ve kronik hemodiyaliz 1,3,5.

2. Patofizyoloji (Pathophysiology)

Enfektif endokarditin patogenezi, kalp kapağının tek katmanlı endokardiyal endotel astarını bozan hemodinamik değişiklikler veya doğrudan mekanik travma (kateter veya türbülanslı akım jeti gibi) ile başlar 5,7. Bu endotel soyulması; kolajen ve doku faktörü gibi subendotelyal hücre dışı matriks proteinlerini açığa çıkararak, non-bakteriyel trombotik endokardit (NBTE) olarak bilinen steril vejetasyonların oluşması için yerel trombosit ve fibrin birikimini tetikler 5,7. Geçici asemptomatik veya semptomatik bakteriyemi dönemlerinde (diş manipülasyonu, mukozal bariyerler veya kutanöz odaklardan kaynaklanan), dolaşımdaki mikroorganizmalar, adezyon matriks moleküllerini tanıyan mikrobiyal yüzey bileşenleri (MSCRAMM'ler) aracılığıyla NBTE yüzeyindeki yapışkan matriks proteinlerine tutunur 5,7. Tutunduktan sonra patojenler trombositler ve fibrin tarafından sarılarak, mikroorganizmaları konak immün klirensinden ve dolaşımdaki lökositlerden koruyan koruyucu, avasküler bir vejetasyon matriksi oluşturur 5,7. Vejetasyon içindeki çoğalma; yerel doku harabiyetine, kapak yaprakçığı perforasyonuna, halka apsesi oluşumuna ve merkezi sinir sistemine, dalağa, böbreklere ve ekstremitelere devam eden septik embolizasyonuna neden olur 5,7.

Enfektif Endokardit Tanı ve Yönetim Akışı (Infective endocarditis management flowchart) 1 Kan Kültürleri Antibiyotik öncesi en az 3 set periferik kan kültürü alınır. 2 Ekokardiyografi Görüntüleme Vejetasyon veya apse varlığı için TOE/TEE uygulanır. 3 Modifiye Duke Kriterleri Majör ve minör kriterler ile kesin tanı doğrulanır. 4 Antimikrobiyal ve Cerrahi 4-6 hafta IV bakterisidal antibiyotik ve gerekirse erken cerrahi uygulanır.

3. Klinik Görünüm ve Klasik Klinik Bulgular (Clinical Presentation & Classic Clinical Signs)

  • Anamnez ve Kardinal Semptomlar: Vakaların %85'inden fazlasında kalıcı, tekrarlayan veya düşük dereceli ateşler ve titremeler görülür 1,4. Anayasal semptomlar arasında derin yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemeleri, yaygın halsizlik ve akut kapak yetmezliği veya kalp yetmezliğine ikincil dispne yer alır 1,3.
  • Fizik Muayene ve Eponimik Klinik Bulgular: Yeni saptanan veya değişen bir yetmezlik kalp üfürümü (hastaların %85'ine varan oranlarda bulunur) 1. İmmünotromboz ve mikrovasküler embolizasyonun periferik bulguları şunları içerir:
    • Janeway lezyonları: Avuç içi ve tabanlarında yer alan, ağrısız, hemorajik makül veya papüller (immün/embolik kökenli) 1.
    • Osler nodülleri: Parmak uçlarında yer alan, ağrılı, eritematöz subkutan nodüller (immün kompleks birikimi) 1.
    • Kıymık kanamaları (Splinter haemorrhages): Tırnak yataklarının altında, parmağın uzun eksenine paralel uzanan, soluklaşmayan koyu kahverengi veya kırmızımsı çizgiler 1.
    • Roth lekeleri: Fundoskopik muayenede görülen, soluk beyaz merkezli retinal kanamalar 1.
    • Çomak parmak (Clubbing): Uzamış subakut vakalarda kronik dijital çomaklaşma 1.

4. Tanısal Çalışma ve Değerlendirme (Laboratuvar, Görüntüleme ve EKG/Patoloji)

Tanı Yöntemi / Test Beklenen Klinik, Radyolojik ve Laboratuvar Bulgusu
Altın Standart İncelemeAntimikrobiyal tedaviye başlanmadan önce (farklı venepunktur bölgelerinden en az 30–60 dakika arayla alınan) üç ayrı set periferik kan kültürü; vejetasyon boyutunu, kapak morfolojisini ve perivalvüler uzanımı değerlendirmek için Transözofageal Ekokardiyografi (TOE/TEE) ile kombinasyon halinde uygulanır 1,2.
Laboratuvar PaneliKronik hastalık normositik normokromik anemisi, yüksek inflamatuar belirteçler (eritrosit sedimantasyon hızı [ESR] ve C-reaktif protein [CRP]), sola kayma ile birlikte lökositoz (akut stafilokokal vakalarda), fokal glomerülonefrit veya immün kompleks birikimini gösteren mikroskobik hematüri, proteinüri ve steril piyüri 1,3.
Görüntüleme / Radyoloji (X-ışını, US, BT, MR)İlk tarama olarak Transtorasik Ekokardiyografi (TTE) (doğal kapaklar için duyarlılık %50–70); yüksek klinik şüphe, yüksek şüpheli negatif TTE veya protez kapaklar için TOE (duyarlılık >%90) 1,2. Ekokardiyografinin yetersiz kaldığı durumlarda paravalvüler apseleri, psödoanevrizmaları veya cihazla ilişkili enfeksiyonu belirlemek için Kardiak BT veya 18F-FDG PET/BT görüntüleme 3,5. Sessiz veya aktif septik embolileri ve mikotik anevrizmaları saptamak için Beyin MRG 7.
EKG / Histopatoloji / ProsedürelAort kökü uzanımını / apse oluşumunu gösteren yeni ileti gecikmelerini veya kalp bloğunu izlemek için Elektrokardiyogram (EKG). Cerrahi olarak çıkarılan kapak dokusunun veya vejetasyonun histopatolojik incelemesi ve geniş spektrumlu PCR testi 1,3.

5. Evreleme, Sınıflandırma ve Klinik Skorlama Sistemleri

Kriter / Evre / Skor Bileşeni Klinik Eşik, Puanlar ve Yönetim Implikasyonu
Modifiye Duke Kriterleri: Patolojik KriterlerBir vejetasyonda, vejetan veya intrakardiyak apsede ya da patolojik bir örnekte kültür veya histopatoloji ile gösterilen mikroorganizmalar; veya kapak dokusunda histolojik olarak doğrulanmış aktif endokardit 1,3. 1 patolojik kriter ile kesin tanı elde edilir.
Modifiye Duke Kriterleri: Majör Klinik Kriterler1. İki ayrı kültürden tipik IE mikroorganizmaları ile pozitif kan kültürleri, kalıcı olarak pozitif kan kültürleri veya Coxiella burnetii için tek pozitif kültür. 2. Pozitif ekokardiyogram (vejetasyon, apse, protez kapağın yeni kısmi dehisansı) veya yeni kapak yetmezliği üfürümü ile gösterilen endokardiyal tutulum kanıtı 1,3.
Modifiye Duke Kriterleri: Minör Klinik Kriterler1. Predispozisyon (altta yatan kardiyak durum veya IVDU). 2. Ateş (>38.0°C). 3. Vasküler olaylar (büyük arteriyel emboliler, septik pulmoner infarktlar, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama, konjunktival kanamalar, Janeway lezyonları). 4. İmmünolojik olaylar (glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör). 5. Majör kriterleri karşılamayan mikrobiyolojik kanıt 1,3.
Kesin ve Olası (Possible) IEKesin IE: 2 majör kriter, VEYA 1 majör ve 3 minör kriter, VEYA 5 minör kriter. Olası IE: 1 majör ve 1 minör kriter, VEYA 3 minör kriter. Reddedilen: Kesin alternatif tanı, antibiyotik tedavisiyle ≤4 gün içinde semptomların düzelmesi veya cerrahi/otopsi sırasında patolojik/klinik kanıt bulunmaması 1,3.

6. Ayırıcı Tanı (Differential Diagnosis)

Ayırıcı Tanı Durumu Ayırt Edici Klinik, Biyokimyasal ve Görüntüleme Özellikleri
Non-Bakteriyel Trombotik Endokardit (Marantik Endokardit)İlerlemiş malignite veya hiperkoagülabl durumlarla ilişkilidir (örn. Libman-Sacks endokarditi yoluyla sistemik lupus eritematozus). Kan kültürleri sürekli olarak negatiftir ve kalıcı ateş veya sistemik sepsis olmaksızın sistemik tromboembolizm meydana gelir 1,5.
Akut Romatizmal AteşMigratuar poliartrit, kardit, eritema marginatum ve Sydenham koresi ile kendini gösterir. Yükselmiş anti-streptolizin O (ASO) titreleri ve yakın zamanda geçirilmiş streptokokal farenjit eşlik eder, ancak ekokardiyografik kapak vejetasyonları ve kalıcı bakteriyemi yoktur 1,2.
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)Malar döküntü, serozit, sitopeniler, pozitif antinükleer antikorlar (ANA) ve anti-dsDNA antikorları içeren çok sistemli otoimmün bozukluk. Kapak lezyonları (Libman-Sacks), kapak yaprakçıklarının her iki tarafını tutan steril verrüköz vejetasyonlardır 1,3.
Atriyal Miksoma veya Kardiyak TümörlerEkokardiyografide vejetasyonları taklit edebilen, embolik olaylara veya anayasal semptomlara neden olan iyi huylu veya kötü huylu intrakardiyak kitleler. Kan kültürleri negatiftir ve kitle tutunma yeri genellikle kapak kapanma çizgilerinden ziyade interatriyal septumdur 1,2.

7. Yönetim ve Tedavi Protokolü (Management & Treatment Protocol)

  • İlk Stabilizasyon ve Resüsitasyon: Hemodinamik stabilizasyon, sürekli kardiyak telemetri ve bir Multidisipliner Endokardit Ekibine (kardiyologlar, kalp-damar cerrahları, enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve mikrobiyologlardan oluşan) acil konsültasyon 2,5.
  • Birinci Basamak Tıbbi / Farmakolojik Tedavi (kesin yetişkin dozajları ile):
    • Ampirik Tedavi (Kan Kültürleri Beklenirken): Doğal kapaklar için intravenöz Ampisilin (her 4 saatte bir 2 g IV) artı Flukloksasilin (her 4 saatte bir 2 g IV) artı Gentamisin (her 8 saatte bir 1 mg/kg IV, hedef pik 3–5 mcg/mL, çukur (trough) <1 mcg/mL). Penisilin alerjisi olan hastalar veya MRSA şüphesi olan sağlık bakımı ile ilişkili/protez kapak endokarditi için: Vankomisin (her 12 saatte bir 15–20 mg/kg IV, hedef çukur 15–20 mcg/mL) artı Gentamisin 1,3.
    • Hedefe Yönelik Tedavi: Toplam 4–6 hafta süreyle duyarlılıklara göre ayarlanır. Metisiline duyarlı S. aureus (MSSA) için: 4–6 hafta süreyle her 4 saatte bir 2 g IV Flukloksasilin. MRSA için: 6 hafta süreyle her 12 saatte bir 15–20 mg/kg IV Vankomisin 1,3.
  • Cerrahi / Girişimsel Endikasyonlar: Tıbbi tedaviye dirençli kalp yetmezliği, yıkıcı paravalvüler komplikasyonlar (apse, fistül, kalp bloğu), kalıcı enfeksiyon (uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen >7–10 gün pozitif kan kültürleri), tekrarlayan sistemik embolizasyona sahip büyük hareketli vejetasyonlar (>10 mm) ve mantar veya çoklu dirençli bakteri etiyolojileri varlığında acil veya erken cerrahi kapak onarımı/değişimi endikedir 2,3,6.

8. Komplikasyonlar ve Prognoz (Complications & Prognosis)

  • Akut Kardiyovasküler Komplikasyonlar: Şiddetli kapak yetmezliğine ikincil akut konjestif kalp yetmezliği, intrakardiyak fistüller, paravalvüler apse oluşumu ve kardiyak iletim sistemine uzanıma bağlı iletim bozuklukları veya tam kalp bloğu 1,3.
  • Nörolojik ve Sistemik Embolik Komplikasyonlar: Embolik inme, geçici iskemik ataklar, serebral apseler, mikotik anevrizmalar, menenjit ve dalak, böbrekler, mezenter ve alt ekstremitelerin septik enfarktüsü (hastaların %20–40'ında görülür) 6,7.
  • Prognoz ve Mortalite: Hastane içi ve 1 yıllık mortalite, optimal kılavuz yönlendiricili antimikrobiyal ve cerrahi girişime rağmen yüksek kalmaya devam etmektedir (yaklaşık %20–30); bu durum büyük ölçüde hasta komorbiditeleri, gecikmiş tanı, S. aureus etiyolojisi ve dirençli kalp yetmezliğinden kaynaklanmaktadır 2,6.