Sgarbossa kriterleri (Sgarbossa Criteria), önceden var olan veya yeni gelişen sol dal bloğu (left bundle branch block - LBBB) bulunan hastalarda akut miyokard infarktüsünün (acute myocardial infarction - MI) tanısını iyileştirmek için geliştirilmiş klinik bir skorlama sistemidir 1,3. Sol dal bloğu, tipik ST-segment yükselmeli miyokard infarktüsü (STEMI) değişikliklerini maskeleyebildiği için tanıyı oldukça zorlaştırır 1,3. Bu algoritma, ECG üzerinde belirli ST segmenti ve T dalgası anormalliklerini puanlayarak LBBB varlığına rağmen akut miyokard infarktüsü geçiren hastaları saptamayı hedefler 1,3. Yüksek bir skor, miyokard infarktüsü olasılığını artırır ve reperfüzyon tedavisi gibi acil klinik kararları yönlendirir 1,3,5.
Epidemiyoloji (Epidemiology)
Genel popülasyonda sol dal bloğunun (LBBB) prevalansı yaşla birlikte artar ve altta yatan kardiyovasküler hastalıklarla yakın ilişki gösterir. Orijinal Sgarbossa kriterlerinin verilerini sağlayan GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) çalışması, şüpheli MI ile başvuran LBBB hastalarını kapsamıştır 1. LBBB hastalarında MI insidansı vakaya göre değişmekle birlikte, akut MI ile acil servise başvuran hastaların yaklaşık %10–20'sinde LBBB bulunduğu bilinmektedir 1,5.
Etyoloji ve Risk Faktörleri (Aetiology and Risk Factors)
Birincil Nedenler ve Tetikleyiciler (Primary Causes / Triggers): Sgarbossa kriterleri bir hastalık değil, tanısal bir kriter setidir. MI semptomları ile başvurup ECG'de LBBB saptanan hastalara uygulanır. MI'ın temel tetikleyicisi koroner arter trombozudur; L genellikle kronik bir durumdur veya akut iskemik olay sırasında ortaya çıkar 1.
İkincil İlişkiler ve Risk Faktörleri (Secondary Associations / Risk Factors): LBBB; hipertansiyon, koroner arter hastalığı (coronary artery disease - CAD), kardiyomiyopati ve kapak hastalıkları gibi çeşitli kardiyak patolojilerle ilişkilidir. Bu durumlar hem LBBB hem de MI için ortak risk faktörleridir 1.
Patofizyoloji (Pathophysiology)
Patofizyoloji, akut MI ile ilişkili ECG değişikliklerinin (ST segment yükselmesi veya çökmesi, T dalgası inversiyonu) LBBB zemininde gerçekleşmesini kapsar. LBBB, kendine özgü geniş bir QRS kompleks morfolojisine yol açar. Sgarbossa kriterleri, gerçek MI kaynaklı ST değişikliklerini, LBBB'nin kendi doğasından kaynaklanan ST anormalliklerinden ayırt etmeye çalışır. Kriterler, J-noktasındaki ST sapmasını (yükselme veya çökme) QRS kompleksine göre yönüne (konkordant veya diskordant) odaklanarak değerlendirir 1. Miyokardiyal iskemiyr ve hasara yol açan koroner oklüzyon mekanizması aynı kalmakla birlikte, ECG görünümleri LBBB nedeniyle farklılaşır.
Klinik Tablo (Clinical Presentation)
Başvuru Semptomları (Presenting Symptoms): Hastalar tipik olarak göğüs ağrısı (chest pain), nefes darlığı (dyspnoea), bulantı, kusma veya soğuk terleme (diaphoresis) gibi akut MI düşündüren belirtilerle başvurur. ECG'de LBBB varlığı, bu semptomların yorumlanmasını karmaşık hale getirebilir 1,5.
| Klinik Bulgular | Karakteristik Özellikleri ve Değerlendirme |
|---|---|
| Semptomlar | Göğüs ağrısı, retrosternal baskı, dispne, bulantı ve soğuk terleme. |
| Fizik Muayene | Akut kalp yetmezliği bulguları (akciğer ralleribilgileri, pulmoner ödem), hipotansiyon, aritmi bulguları 1. |
| Tanısal Zorluk | LBBB tablosu, standart ST segment değerlendirmesini maskeleyerek iskeminin gözden kaçmasına neden olabilir 1,5. |
Tetkikler ve Tanı Yöntemleri (Investigations)
Yatak Başı ve Laboratuvar (Bedside and Laboratory)
Laboratuvar ve ECG İncelemeleri: Birincil tanı aracı 12 derivasyonlu ECG'dir. Kardiyak biyobelirteçler (özellikle troponin), miyokard hasarını doğrulamada kritik önem taşır; ancak LBBB hastalarında akut MI olmasa bile troponin düzeyleri yüksek çıkabilir. Seri ECG ve biyobelirteç takipleri rutin olarak uygulanmalıdır 1,5.
Görüntüleme ve Özel Tetkikler (Imaging and Special Investigations)
Görüntüleme Yöntemleri: Ekokiyografi (Echocardiography), sol ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek ve miyokard infarktüsü ile uyumlu segmental duvar hareket kusurlarını saptamak amacıyla kullanılabilir. Koroner aniyografi (Coronary Angiography) ise koroner oklüzyonu doğrulamak için altın standart yöntemdir 1,5.
Yönetim ve Tedavi (Management)
Akut ve Birinci Basamak Tedavi (Acute / First-Line Management): Yönetim; Sgarbossa skoruna, klinik tabiyete ve kardiyak biyobelirteç sonuçlarına dayanır. Yüksek Sgarbossa skoru (≥3), MI şüphesini artırır ve STEMI protokolünde olduğu gibi acil reperfüzyon tedavisini (primer perkütan koroner girişim [PCI] veya tromboliz) tetikler 1,3,5. İlk tedavi yaklaşımı oksijen desteği, aspirin, uygun durumlarda nitratlar ve ağrı kontrolünü kapsar. Seri ECG ve troponin takibi hayati önem taşır 1,5.
Tanımlayıcı ve Uzun Dönem Tedavi (Definitive / Long-Term Management): Kesin tedavi, koroner aniyografi ve revaskülarizasyon (PCI veya koroner arter baypas greftleme [CABG]) ile alttaki koroner arter hastalığının tedavisini içerir. Uzun vadeli yönetim; ikincil koruma stratejilerini (antiplatelet tedavi, statinler, ACE inhibitörleri/ARB'ler, beta-blokerler) ve ek kardiyak patolojilerin kontrolünü kapsar 1,5.
| Tedavi Basamağı | Klinik Uygulama ve Detaylar |
|---|---|
| Akil İlk Müdahale | Oksijen, aspirin (300 mg çiğneme), oral antiplateletler, gereğinde analjezi ve acil koroner aniyografi hazırlığı 1,5. |
| Reperfüzyon Protokolü | Sgarbossa skoru ≥3 veya Smith-modifikasyonlu kriter pozitifliği durumunda acil Primer PCI (Primary Percutaneous Coronary Intervention) 1,3,5. |
| İzlem ve Bakım | Yoğun bakım şartlarında sürekli ritim monitörizasyonu, vital bulgu takibi, kalp yetmezliği bulgularının gözlenmesi. |
Ayırıcı Tanı (Differential Diagnosis)
LBBB Olmayan Akut Miyokard İnfarktüsü (Acute Myocardial Infarction without LBBB): LBBB bulunmaması ve standart STEMI/NSTEMI tipik ST-segment değişikliklerinin görülmesi ile ayırt edilir. Sgarbossa kriterleri özel olarak LBBB varlığında kullanılmak üzere tasarlanmıştır.
Kronik Sol Dal Bloğu (Chronic Left Bundle Branch Block): Kronik LBBB, MI'ı taklit eden bazal ST segment ve T dalgası değişikliklerine yol açabilir. Sgarbossa kriterleri, akut iskemiyi kronik değişikliklerden ayırmada yardımcı olur.
Ventriküler Pilyeli Ritim (Ventricular Paced Rhythm): Ventriküler pacing ECG görünümleri LBBB ile benzerlik gösterebilir. Bu kriterler pacing hastalarında da araştırılmış olmakla birlikte, temel validasyonu LBBB için yapılmıştır 4.
Prognoz ve Komplikasyonlar (Prognosis and Complications)
LBBB zemininde gelişen miyokard infarktüsü, ECG yorumlama zorlukları nedeniyle geç tanı aldığında, LBBB olmayan MI vakalarına kıyasla daha yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilendirilebilir 1,5. Olası komplikasyonlar arasında kalp yetmezliği, malign aritmiler, kardiyojenik şok ve kardiyak arrest yer alır. Sgarbossa kriterleri gibi tanı araçlarının zamanında kullanılması, erken müdahaleyi sağlayarak klinik sonuçları iyileştirmeyi amaçlar.
