ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) (ICD-10: I21.3 | ICD-11: BA41.0), bir epikardiyal koroner arterin akut ve tam trombotik tıkanıklığı sonucunda ortaya çıkan, transmural miyokardiyal iskemi ve nekroz ile karakterize hayatı tehdit eden bir akut koroner sendrom (Acute Coronary Syndrome) tablosudur 1,2. İlk tıbbi temastan sonraki 10 dakika içinde 12 derivasyonlu EKG ile hızlı tanı konulması ve primer perkütan koroner girişim (Primary Percutaneous Coronary Intervention - PCI) ile acil reperfüzyon sağlanması mortalitenin azaltılmasında kritik öneme sahiptir 1,2.

STEMI Acil Yönetim Akış Şeması (ST-elevation myocardial infarction Management Flowchart) 1 12 Derivasyonlu EKG Semptom başlangıcından itibaren en geç 10 dakika içinde EKG çekilerek ST yükselmeleri tespit edilir. 2 Acil DAPT ve Antikoagülasyon Hemen Aspirin 300 mg çiğnetilir, potent P2Y12 inhibitörü ve heparin uygulanır. 3 Reperfüzyon Stratejisi İlk temastan itibaren 120 dakika içinde primer PKG planlanır; gecikme durumunda fibrinoliz uygulanır. 4 İkincil Koruma ve Takip 12 ay çift antiplatelet tedavi, yüksek doz statin, beta-bloker ve ACE inhibitörü başlanır.

Patofizyoloji (Pathophysiology)

STEMI, en sık olarak instabil bir aterosklerotik plağın yırtılması veya fissürleşmesi sonucunda trombosit agregasyonu, fibrin trombus oluşumu ve sorumlu koroner damarın tam tıkanmasıyla gelişir 1. Miyokard nekrozu, damar tıkanıklığından sonraki 15–20 dakika içinde subendokardiyumda başlar ve 3–6 saat içinde epikardiyuma doğru transmural bir şekilde ("dalga cephesi fenomeni" [wavefront phenomenon]) ilerler 1,2.

Klinik Bulgular (Clinical Presentation)

  • tipik iskemik göğüs ağrısı (typical ischaemic chest pain): 20 dakikadan uzun süren, sol kola, boyuna veya çeneye yayılan, dil altı gliseril trinitrat (Glyceryl Trinitrate - GTN) ile geçmeyen şiddetli, ezici retrosternal göğüs ağrısı veya basınç hissi

  • otonomik bulgular (autonomic features): soğuk terleme (diaphoresis), bulantı, kusma ve solukluk

  • atipik / sessiz prezentasyon (atypical / silent presentation): nefes darlığı (dyspnoea), epigastrik ağrı veya senkop (özellikle yaşlı hastalarda, kadınlarda ve diabetes mellitus hastalarında)

Tetkikler ve Tanı (Investigations)

Elektrokardiyografi (EKG)

Sol ventrikül hipertrofisi veya sol dal bloğu (Left Bundle Branch Block - LBBB) bulunmadığı durumlarda tanısal EKG kriterleri, en az iki komşu derivasyonda yeni J noktası ST segment yükselmesini gerektirir 1,2:

Derivasyon Bölgesi (Lead Region) ST Yükselmesi Eşik Değerleri (ST Elevation Thresholds)
V2–V3 Derivasyonları ≥40 yaş erkeklerde ≥2.0 mm (<40 yaş erkeklerde ≥2.5 mm) veya kadınlarda ≥1.5 mm
Diğer Komşu Derivasyonlar Tüm diğer komşu derivasyonlarda ≥1.0 mm

  • anatomik lokalizasyon (anatomical localisation):

    • anterior / anteroseptal (V1–V4): sol ön inzenen arter (Left Anterior Descending - LAD)

    • inferior (II, III, aVF): sağ koroner arter (Right Coronary Artery - RCA, %80) veya sol sirkumfleks arter (Left Circumflex - LCx, %20); sağ ventrikül enfarktüsünü dışlamak için mutlaka sağ derivasyonlar (V4R) alınmalıdır

    • lateral (I, aVL, V5–V6): sol sirkumfleks veya diyagonal dal

    • posterior (V1–V3'te yüksek R dalgaları ve yatay ST çökmesi; V7–V9'da ST yükselmesi): posterior desendan veya LCx arter

  • STEMI karşılıkları (STEMI equivalents): De Winter T dalgaları, Sgarbossa pozitif sol dal bloğu ve Wellens sendromu 1,2

Yönetim ve Hemşirelik Bakım Protokolü (Management & Nursing Care)

  • acil başlangıç tedavisi (immediate acute therapy): Aspirin (300 mg çiğneme) ve güçlü bir P2Y12 inhibitörü (Ticagrelor 180 mg veya Prasugrel 60 mg) yüklemesi, unfraksiyone heparin ve analjezi; oksijen yalnızca SpO2 <%90 ise uygulanır 1,2

  • reperfüzyon stratejisi (reperfusion strategy):

    • primer PKG (primary PCI): EKG tanısından sonraki 120 dakika içinde gerçekleştirilebiliyorsa altın standarttır (hedef kapı-balon süresi <60–90 dakika)

    • fibrinoliz (fibrinolysis) (Tenekteplaz veya Alteplaz): Primer PKG'nin 120 dakika içinde yapılamadığı durumlarda, semptom başlangıcından sonraki ilk 12 saat içinde endikedir; bunu takiben kurtarma (rescue) veya rutin anjiyografi için nakil yapılır 1,2

  • ikincil koruma (secondary prevention): 12 süreyle çift antiplatelet tedavi (Dual Antiplatelet Therapy - DAPT), yüksek yoğunluklu statin, beta-bloker, ADE inhibitörü / ARB ve mineralokortikoid reseptör antagonist (LVEF ≤%40 ise) 1

  • klinik izlem ve hemşirelik parametreleri (clinical monitoring & nursing parameters):

    • yaşam bulguları takibi: Hastanın kardiyak ritmi, kan basıncı ve nabzı sürekli monitorize edilir; ilk 24 saatte aritmi gelişimi açısından yakın takip şarttır.

    • oksijenizasyon: Solunum sıkıntısı veya hipoksi (SpO2 <%90) durumunda nazal kanül ile oksijen desteği sağlanır.

    • ilaç önlemleri: Antikoagülan ve antiplatelet tedavi alan hastalarda diş eti kanaması, ekimoz veya melana gibi kanama bulguları gözlenir.

    • hasta pozisyonu: Akut dönemde hastaya rahat edeceği yarı oturur (Fowler) pozisyon verilerek miyokardın oksijen tüketimi azaltılır.

Ayrıca Bakınız (See Also)