Гострий апендицит (Acute appendicitis) — це гостре трансмуральне запалення червоподібного відростка (Vermiform appendix), яке є найпоширенішим показанням до ургентного хірургічного втручання на органах черевної порожнини в усьому світі (довічний ризик становить 7–8%) 1,2. Своєчасна клінічна стратифікація з використанням шкали Альварадо (Alvarado Score) або шкали запальних змін при апендициті AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score) у поєднанні з прицільною візуалізацією дозволяє знизити частоту негативних апендектомій та ризик перфорації 1,3.

1. Етіологія та фактори ризику

  • Обструкція просвіту (головний пусковий механізм у понад 80% випадків) 1,2:
    • Лімфоїдна фолікулярна гіперплазія (60%): найчастіша причина у дітей та молоді на тлі вірусних інфекцій, інфекцій верхніх дихальних шляхів або кору.
    • Копроліт / апендиколіт (35%): щільний кальцифікований каловий конкремент; частіше зустрічається у дорослих і пов'язаний із ускладненим апендицитом.
    • Пухлини (1–2% у пацієнтів віком понад 40 років): нейроендокринні пухлини (карциноїди), апендикулярні муцинозні новоутворення (LAMN) або аденокарцинома сліпої кишки, що обтурують устя відростка.
    • Паразити та сторонні тіла (<1%): Enterobius vermicularis (гострики), Ascaris lumbricoides, насіння або залишки барію.
  • Епідеміологічні фактори ризику: пік захворюваності припадає на вік 10–30 років; спостерігається дещо більша поширеність серед чоловіків (1.4:1); низький вміст харчових волокон у раціоні.

2. Патофізіологія

Закупорка вузького просвіту червоподібного відростка створює умови замкнутого простору, тоді як бокалоподібні клітини продовжують продукувати слиз. Зростання внутрішньопросвітного тиску перевищує венозний і лімфатичний тиск, що призводить до ішемії слизової оболонки, транслокації бактерій (Escherichia coli та Bacteroides fragilis), трансмуральної нейтрофільної інфільтрації м'язової оболонки та подальшого інфаркту гілок апендикулярної артерії 1,2.

Патогенез і клінічні стадії гострого апендициту 1 Обструкція просвіту Закупорка каловим каменем або лімфоїдною гіперплазією 2 Підвищення тиску Збільшення внутрішньопросвітного тиску та порушення відтоку крові 3 Ішемія та запалення Набряк стінки, бактеріальна інвазія та інфільтрація нейтрофілами 4 Перфорація та перитоніт Некроз стінки відростка з виходом вмісту в черевну порожнину

3. Клінічна картина та класичні симптоми

  • Класична послідовність міграції болю (послідовність Мерфі, у 50–60% пацієнтів):
    • Рання вісцеральна фаза (0–12 годин): тупий, погано локалізований центральний навколопумковий або епігастральний колікоподібний біль, зумовлений вісцеральними аферентними волокнами (рівень T10), який супроводжується вираженою анорексією («симптом гамбургера»), нудотою та 1–2 епізодами блювання (блювання майже завжди настає після появи болю; блювання до появи болю частіше вказує на гастроентерит) 1,2.
    • Пізня соматична фаза (12–24 години): у міру подразнення париєтальної очеревини транссудатом біль чітко локалізується у правій зхвдній клубовій ділянці (РЗКД) в точці Мак-Бернея (на межі між латеральною і середньою третиною лінії, що з’єднує праву передню верхню клубову ость з пупком).
  • Об’єктивні клінічні симптоми 1,2:
    • Болючість у точці Мак-Бернея та симптом Щоткіна-Блюмберга: максимальна локальна болючість та м'язовий захист у правій клубовій ділянці.
    • Симптом Ровзінга: глибока пальпація у лівій клубовій ділянці викликає біль у правій клубовій ділянці через ретроградне зміщення кишкового газу.
    • Симптом Псоаса (тест Коупа): біль у правій клубовій ділянці при пасивному розгинанні правого стегна (пацієнт на лівому боці) або активному згинанні проти опору — свідчить про ретроцекальне розташування апендикса.
    • Симптом запирального м'яза (обтураторний тест): біль у гіпогастральній ділянці або правій клубовій ділянці при внутрішній ротації зігнутого в коліні та стегні правого суглоба — вказує на тазове розташування апендикса.
    • Симптом Данфі: різке посилення болю у правій клубовій ділянці під час кашлю.

4. Діагностичний алгоритм

Лабораторні та приліжкові дослідження
Діагностичний тест Очікувані клінічні результати та діагностичне значення
Загальний аналіз крові (ЗАК / FBC) Лейкоцитоз (кількість лейкоцитів 11,000–18,000/мм³) зі зсувом формули вліво (нейтрофілєз >75%). Лейкоцитоз понад 18,000/мм³ часто вказує на гангренозний або перфоративний апендицит.
C-реактивний білок (СРБ / CRP) Підвищений (>10 мг/л) через 6–12 годин від початку симптомів. Нормальний рівень лейкоцитів і СРБ через понад 12 годин має негативну прогностичну цінність проти гострого апендициту понад 98%.
Аналіз на β-ХГЛ (Обов'язково) Обов'язковий для всіх жінок репродуктивного віку задля виключення порушеної позаматкової вагітності перед проведенням КТ або операції.
Загальний аналіз сечі Незначна стерильна піурія або мікрогематурія виявляється у 20–30% пацієнтів через подразнення сечоводу або сечового міхура запаленим тазовим апендиксом; бактеріурія вказує на інфекцію сечовивідних шляхів.
Променева діагностика та візуалізація
  • Ультразвукове дослідження (УЗД) з компресією (Перша лінія у дітей, худорлявих дорослих і вагітних) 1,3:
    • Нестислива сліпо закінчуюча трубчаста структура у правій клубовій ділянці із зовнішнім діаметром стінок >6 мм.
    • Симптом мішені («bull's-eye sign») на поперечному зрізі з товщиною стінки понад 2 мм.
    • Апендиколіт: ехогенне утворення у просвіті з акустичною тінню.
    • Циркулярна гіперемія стінки у режимі кольорового допплерівського картування («вогняне кільце») та гіперехогенний інфільтрат навколишньої жирової клітковини.
  • Комп'ютерна томографія черевної порожнини та таза з контрастуванням (Золотий стандарт у дорослих; чутливість 96–98%, специфічність 94–98%) 1,3:
    • Розширений апендикс зовнішнім діаметром >6–7 мм, що не заповнюється пероральним контрастом або газом.
    • Циркулярне потовщення стінки (>2–3 мм) із посиленим накопиченням контрасту («симптом мішені») та запальними змінами навколишньої клітковини.
    • Симптом «стрілочки» / потовщення купола сліпої кишки навколо устя апендикса.
    • Ознаки перфорації: екстралюмінальний газ, вільний апендиколіт, дефект стінки або периапендикулярний абсцес із ободковим накопиченням контрасту.

5. Шкала оцінки важкості за Альварадо (MANTRELS)

Клінічний або лабораторний параметр (Мнемоніка MANTRELS) Бали та стратифікація ризику
M — Міграція болю у праву клубову ділянку +1 бал
A — Анорексія (або кетонурія) +1 бал
N — Нудота або блювання +1 бал
T — Болючість у правій клубовій ділянці (точка Мак-Бернея) +2 бали
R — Симптом подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) +1 бал
E — Підвищена температура тіла (≥37.3°C) +1 бал
L — Лейкоцитоз (кількість лейкоцитів >10,000 /мм³) +2 бали
S — Зсув лейкоцитарної формули вліво (нейтрофіли >75%) +1 бал
Інтерпретація шкали Альварадо (Максимум 10 балів) 0–4 бали: Малоймовірно (спостереження / виписка) · 5–6 балів: Сумнівно (УЗД / КТ) · 7–10 балів: Висока ймовірність (хірургічна консультація ± КТ)

6. Диференційна діагностика

Захворювання Диференційні клінічні, лабораторні та візуалізаційні ознаки
Мезентеріальний лімфаденіт Діти та підлітки після перенесеної вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів; висока температура (>38.5°C) на початку; за даними УЗД/КТ апендикс незмінений (<6 мм) на тлі збільшених лімфовузлів брижі (>8–10 мм).
Порушена позаматкова вагітність / Перекрут яєчника Позитивний β-ХГЛ при позаматковій вагітності із затримкою менструації та маточними кровотечами; раптовий гострий однобічний тазовий біль з ознакою «водоверті» та відсутністю кровотоку при допплерографії яєчника.
Гострий дивертикуліт Меккеля Клінічно невідрізненний від гострого апендициту; дивертикул розташований на брижовому краї клубової кишки на відстані до 60 см від ілеоцекального клапана; завжди перевіряйте стан клубової кишки, якщо апендикс незмінений!
Термінальний ілеїт (Хвороба Крона / Yersinia enterocolitica) Тривала діарея, втрата ваги, виразки в ротовій порожнині або вузловата еритема; на КТ виявляється потовщення стінки та «жирове повзуче» ураження термінального відділу клубової кишки.
Ниркова коліка справа Колікоподібний біль у попереку з іррадіацією в пах (пацієнт не може знайти положення через біль, на відміну від апендициту, коли лежать нерухомо), мікро- або макрогематурія, наявність конкремента при КТ сечовидільної системи.

7. Лікувальна тактика та протокол ведення

  • Початкова стабілізація та реанімація:
    • Дотримання режиму голодування (NPO), забезпечення венозного доступу, інфузія ізотонічних кристалоїдів (розчин Рінгера / 0.9% NaCl), призначення знеболювальних препаратів (парацетамол в/в + опіоїди за показаннями — клінічні дослідження підтверджують, що знеболення не стирає симптоми очеревини) та протиблювотних засобів (ондансетрон 4 мг в/в) 1,2.
    • Передопераційні антибіотики: введення за 60 хвилин до розрізу шкіри з перекриттям грамнегативної флори та анаеробів — наприклад, Цефуроксим 1.5 г в/в + Метронідазол 500 мг в/в (або амоксицилін/клавуланат 1.2 г в/в; піперацилін-тазобактам 4.5 г в/в у разі перфорації) 1,3.
  • Хірургічне лікування (Лапароскопічна апендектомія — золотий стандарт):
    • Тритроакарна лапароскопія (пупковий порт для камери, надлобковий і лівий клубовий порти) забезпечує меншу частоту інфекцій рани, менший післяопераційний біль, швидше відновлення працездатності та можливість візуалізації органів малого таза і термінального відділу клубової кишки порівняно з відкритим доступом за Мак-Бернеєм або Ланцем 1,3.
    • Інтраопераційне правило: якщо під час діагностичної лапароскопії апендикс виглядає макроскопічно незміненим і не виявлено іншої патології (дивертикул Меккеля, патологія додатків, ілеїт Крона), апендикс слід видалити для запобігання діагностичним помилкам у майбутньому.
    • Післяопераційні антибіотики: простий неперфоративний апендицит не потребує подальшого застосування антибіотиків; при перфоративному або гангренозному апендициті курс антибактеріальної терапії становить 3–5 днів внутрішньовенно/перорально до нормалізації температури та лейкоцитарної формули 1,3.
  • Апендикулярний інфільтрат (режим Охшнера-Шеррена):
    • При пізньому зверненні (понад 5 днів) із локалізованим інфільтратом або абсцесом у правій клубовій ділянці без загального перитоніту: проводять консервативну антибактеріальну терапію та пункційне дренування під контролем УЗД/КТ колекцій рідини діаметром >3–4 см із подальшим виконанням колоноскопії та КТ через 6–8 тижнів у пацієнтів віком від 40 років для виключення пухлин сліпої кишки 1,3.
    • культ

8. Ускладнення та прогноз

  • Перфорація (15–20% загалом; частіше у дітей віком до 5 років та літніх людей старше 65 років): призводить до утворення периапендикулярного абсцесу, тазового абсцесу (проявляється через кілька днів після операції лихоманкою та виділенням слизу з прямої кишки) або розлитого чотириквадрантного перитоніту.
  • Інфекція хірургічної області операції та внутрішньочеревні абсцеси: найчастіші післяопераційні ускладнення.
  • Апендицит культі: рецидив запалення у залишку апендикса довжиною понад 5 мм, залишеному під час первинної апендектомії (основу відростка завжди слід лігувати врівень із куполом сліпої кишки).
  • Пілефлебіт: рідкісний, загрозливий для життя септичний тромбофлебіт верхньої брижової та ворітної вен, що супроводжується сильними ознобами, жовтяницею та абсцесами печінки.