Фібриляція передсердь (Atrial fibrillation, AF) — це надшлуночкова тахіаритмія, яка характеризується некоординованою електричною активацією передсердь та, як наслідок, неефективним механічним скороченням міокарда передсердь 1,2. Вона вражає 2–4% дорослого населення світу (цей показник зростає понад 10% серед осіб віком від 80 років) і вп'ятеро підвищує ризик кардіoемболічного ішемічного інсульту 1,2.

1. Етіологія та фактори ризику (мнемоніка PIRATES)

  • P (Pulmonary) — легенева патологія: тромбоемболія легеневої артерії (Pulmonary Embolism), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), синдром обструктивного апное сну (OSA), пневмонія.
  • I (Ischaemic) — ішемічна та структурна хвороба серця: ішемічна хвороба серця, серцева недостатність зі зниженою (HFrEF) або збереженою (HFpEF) фракцією викиду, гіпертонічна хвороба (найпоширеніший фактор ризику в популяції).
  • R (Rheumatic & Valvular) — ревматичні та клапанні вади серця: мітральний стеноз і мітральна недостатність, що спричиняють дилатацію лівого передсердя.
  • A (Alcohol & Acute triggers) — алкоголь та гострі тригери: надмірне вживання алкоголю («синдром святкового серця» — holiday heart syndrome), сепсис, стан після кардіохірургічних втручань, електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпомагніємія).
  • T (Thyrotoxicosis) — тиреотоксикоз: маніфестний або субклінічний гіпертиреоз (хвороба Грейвса або токсичний багатовузловий зоб).
  • E (Elderly & Genetic) — похилий вік та генетичні каналопатії.
  • S (Sick sinus syndrome) — синдром слабкості синусового вузла (синдром тахікардії-брадикардії).

2. Патофізіологія та часова класифікація

Ектопічні вогнищеві імпульси, які найчастіше виникають у міокардіальних муфтах легеневих вен (Pulmonary veins) (85–90% випадків пароксизмальної форми), запускають множинні повторювані хвилі збудження (re-entry wavelets) на тлі фіброзного та дилатованого лівого передсердя («фібриляція породжує фібриляцію»). Втрата координованого скорочення передсердь усуває пізньодіастолічний поштовх передсердь («atrial kick», що знижує наповнення лівого шлуночка на 15–25%, що особливо критично при мітральному стенозі та діастолічній дисфункції) і сприяє застою крові у вушку лівого передсердя (Left Atrial Appendage, LAA), де формується понад 90% тромбів при неклапанній формі 1,2.

Патофізіологія фібриляції передсердь (Atrial fibrillation) 1 Джерело імпульсів Ектопічні розряди з легеневих вен (Pulmonary vein triggers) 2 Електричне ремоделювання Дилатація та фіброз лівого передсердя 3 Повторний вхід хвиль Багаторазові циркулюючі хвилі збудження (Re-entry wavelets) 4 Тромбоемболічний ризик Стаз крові у вушку лівого передсердя (Left Atrial Appendage)
  • Пароксизмальна фібриляція передсердь (Paroxysmal AF): самостійно припиняється або купірується кардіоверсією протягом 7 днів від початку (зазвичай <48 годин).
  • Персистентна фібриляція передсердь (Persistent AF): постійна форма, що триває довше ніж 7 днів (включаючи епізоди, перервані кардіоверсією після 7 і більше днів).
  • Тривало персистентна фібриляція передсердь (Long-standing Persistent AF): триває безперервно понад 12 місяців, коли планується подальше відновлення ритму.
  • Постійна фібриляція передсердь (Permanent AF): форма, яку визнають і пацієнт, і лікар, і при якій подальші спроби відновлення синусового ритму не плануються.

3. Клінічна картина та фізикальне обстеження

  • Симптоми: відчуття серцебиття (palpitations), задишка при фізичному навантаженні (exertional dyspnoea), втомлюваність, переднепритомні стану (presyncope), дискомфорт у грудній клітці або цілковита відсутність симптомів («німа фібриляція», яку вперше виявляють після криптогенного інсульту).
  • Дані об'єктивного огляду (Bedside Examination):
    • Абсолютно аритмічний пульс за частотою та наповненням із наявністю дефіциту пульсу (apical-radial pulse deficit), коли частина ранніх скорочень шлуночків не створює достатнього систолічного об'єму для формування периферичного пульсу на променевій артерії.
    • Відсутність хвилі a на кривій яремного венозного пульсу (JVP) через втрату скорочення правого передсердя.
    • Варіабельність інтенсивності першого тону (S1) та відсутність четвертого тону серця (S4).

4. Діагностичний алгоритм та інтерпретація

Діагностичне дослідження Очікувані клінічні знахідки та мета обстеження
12-канальна ЕКГ (Золотий стандарт / Gold Standard) 1. Відсутність чітких зубців P · 2. Хаотичні ізолінійні хвилі f (350–600 за хвилину, найкраще помітні у відведенні V1) · 3. Абсолютно аритмічні інтервали RR (нерегулярно нерегулярні) · 4. Вузькі комплекси QRS (<120 мс), якщо немає блокади ніжок пучка Гіса, аберації проведення (феномен Ашмана) або додаткового шляху (WPW).
Аналіз на тиреотропний гормон та вільний Т4 (TSH, Free T4) Обов'язковий при вперше виявленій фібриляції передсердь задля виключення прихованого тиреотоксикозу.
Електроліти сироватки крові (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), креатинін та печінкові тести Мета — підтримувати рівень K⁺ >4.0 ммоль/л та Mg²⁺ >0.9 ммоль/л; розрахунок кліренсу креатиніну за формулою Кокрофта-Гоулта для точного дозування ПДОАК.
Трансторакальна ехокардіографія (TTE) Оцінка фракції викиду лівого шлуночка (LVEF — визначає безпечність призначення блокаторів кальцієвих каналів або флеканіду), індексу об'єму лівого передсердя та наявності клапанних патологій.
Черезстравохідна ехокардіографія (TOE / TEE) Золотий стандарт для візуалізації вушка лівого передсердя (Left Atrial Appendage, LAA) з метою виключення внутрішньосерцевого тромбу перед терміновою кардіоверсією при тривалості аритмії >48 годин.

5. Стратифікація ризику інсульту — шкала CHA₂DS₂-VASc

Клінічний фактор ризику Бали та поріг призначення антикоагулянтів
C — Застійна серцева недостатність (або LVEF ≤40%) +1 бал
H — Гіпертонічна хвороба (або прийом антигіпертензивних засобів) +1 бал
A₂ — Вік ≥75 років +2 бали
D — Цукровий діабет +1 бал
S₂ — Перенесений інсульт, транзиторна ішемічна атака чи емболія +2 бали
V — Судинні захворювання (інфаркт міокарда в анамнезі, атеросклероз периферичних артерій, бляшки в аорті) +1 бал
A — Вік 65–74 роки +1 бал
Sc — Стать (Жіноча — згідно з рекомендаціями ESC 2024 року використовується гендерно-нейтральна шкала CHA₂DS₂-VA) +1 бал (враховується лише за наявності щонайменше ще одного фактора ризику)
Рішення щодо пероральних антикоагулянтів 0 балів (чоловіки) / 1 бал (жінки): Антикоагуляція не потрібна · CHA₂DS₂-VA ≥1: Розглянути призначення ПДОАК · CHA₂DS₂-VA ≥2: Клас рекомендації I для пожиттєвого прийому ПДОАК (або варфарину з МНВ 2.0–3.0 при помірному чи тяжкому мітральному стенозі або механічному протезі клапана).

6. Диференційна діагностика нерегулярної тахікардії (порівняльна таблиця)

Порушення ритму Диференційні особливості на ЕКГ та клінічні ознаки
Тріпотіння передсердь із варіабельним АВ-блоком (Atrial Flutter) Регулярні пилкоподібні хвилі тріпотіння F (частота передсердь ~300 уд./хв, негативні у відведеннях II, III, aVF та позитивні у V1) з мінливим проведенням 2:1, 3:1 або 4:1 на шлуночки, що імітує нерегулярний ритм.
Багатовогнищева передсердна тахікардія (MAT) Нерегулярний ритм із наявністю ≥3 морфологічно різних зубців P та мінливими інтервалами PR/PP; часто супроводжує тяжке ХОЗЛ та інтоксикацію теофіліном.
Часті передчасні передсердні скорочення (PACs) Основний синусовий ритм переривається передчасними патологічними зубцями P'.

7. Протокол ведення та лікування (рекомендації ESC / NICE / AHA)

  • Крок 1. Екстрена оцінка гемодинаміки:
    • Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний (шок, непритомність, гострий набряк легень, триваюча ішемія міокарда): негайно виконати синхронізовану кардіоверсію (120–200 Дж біфазного струму) + внутрішньовенно нефракціонований або низькомолекулярний гепарин 1,2.
  • Крок 2. Контроль частоти проти контролю ритму в стабільних пацієнтів:
    • Контроль частоти серцевих скорочень (цільова ЧСС у спокої <110 уд./хв помірна, або <80 уд./хв при симптомах):
      • Фракція викиду LVEF ≥40%: кардіоселективний бета-блокатор (бісопролол 2.5–10 мг 1 раз на добу або метопролол) АБО недигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів (дилтіазем пролонгований або верапаміл — протипоказано при серцевій недостатності з LVEF <40%) 1,2.
      • LVEF <40% (із серцевою недостатністю) або пацієнти похилого віку: бета-блокатор ± дигоксин (навантажувальна доза 500 мкг, далі 62.5–250 мкг на добу; контроль функції нирок та калію).
    • Контроль ритму (кардіоверсія та катетерна абляція):
      • Показаний симптомним пацієнтам, молодим особам, при першому епізоді або тахікардіоміопатії.
      • Медикаментозна кардіоверсія (тривалість <48 год): флеканід (клас IC — тільки за умови структурно здорового серця без ішемічної хвороби; схема «пігулка в кишені» 200–300 mg перорально з бета-блокатором для запобігання переходу в тріпотіння передсердь з проведенням 1:1) АБО внутрішньовенний аміодарон (300 мг внутрішньовенно за 1 годину, далі 900 мг за 23 години — безпечний при структурній патології серця / HFrEF) 1,2.
      • Катетерна абляція шляхом ізоляції легеневих вен (PVI): перевершує антиаритмічні препарати в утриманні синусового ритму при пароксизмальній та персистентній формах, а також покращує виживаність при поєднанні з HFrEF (дослідження CASTLE-AF).
  • Крок 3. Довгострокова профілактика інсульту (антикоагулянтна терапія):
    • Прямі оральні антикоагулянти (ПДОАК / DOACs — препарати першого вибору): апіксабан (5 мг 2 рази на добу; знизити до 2.5 мг 2 рази на добу за наявності мінімум двох критеріїв: вік ≥80 років, маса тіла ≤60 кг, креатинін ≥133 мкмоль/л), ривароксабан (20 мг 1 раз на добу під час їди), дабігатран або едоксабан.
    • Виняток для клапанної патології: пацієнти з механічними протезами клапанів серця або помірним/тяжким ревматичним мітральним стенозом ОБОВ'ЯЗКОВО отримують антагоністи вітаміну K (варфарин, цільовий показник МНВ 2.0–3.0 або 2.5–3.5 залежно від типу протеза) — ПДОАК цій категорії пацієнтів протипоказані.