Критерії Сгарбосси (Sgarbossa criteria) — це спеціальна діагностична шкала, розроблена для покращення діагностики гострого інфаркту міокарда (Acute Myocardial Infarction, MI) у пацієнтів із наявною або нововиявленою блокадою лівої ніжки пучка Гіса (Left Bundle Branch Block, LBBB) 1,3. Наявність LBBB зазвичай спотворює типові зміни сегмента ST, характерні для інфаркту з елевацією сегмента ST (STEMI), що значно ускладнює своєчасну діагностику. Алгоритм базується на оцінці специфічних відхилень сегмента ST та зубця T на електрокардіограмі (ECG), дозволяючи виявити пацієнтів з гострим коронарним синдромом попри перешкоди від блокади 1,3. Вищий бал за шкалою підвищує ймовірність інфаркту міокарда та спрямовує подальшу невідкладну тактику лікування, зокрема проведення реперфузійної терапії 1,3,5.
Епідеміологія (Epidemiology)
Поширеність блокади лівої ніжки пучка Гіса (LBBB) у загальній популяції зростає з віком і тісно пов'язана з наявністю супутніх серцево-судинних захворювань. Масштабне клінічне дослідження GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), яке заклало основу для розробки оригінальних критеріїв Сгарбосси, включало пацієнтів із LBBB та підозрою на інфаркт міокарда 1. Хоча точна частота розвитку інфаркту на тлі LBBB залежить від клінічної вибірки, відомо, що LBBB спостерігається приблизно у 10–20% пацієнтів, які надходять до стаціонару з гострим інфарктом міокарда 1,5.
Етіологія та фактори ризику (Aetiology & Risk Factors)
Основні причини та тригери: самі критерії Сгарбосси є діагностичним інструментом, а не самостійним захворюванням. Вони застосовуються у пацієнтів із симптомами гострого інфаркту та LBBB на електрокардіограмі. Первинним тригером ішемічного процесу зазвичай є тромбоз коронарної артерії (coronary artery thrombosis), тоді як сама блокада лівої ніжки може бути як хронічним станом, так і гостро виниклим унаслідок ішемії 1.
Вторинні асоціації та фактори ризику: блокада лівої ніжки пучка Гіса тісно асоціюється з артеріальною гіпертензією (hypertension), ішемічною хворобою серця (coronary artery disease), кардіоміопатіями (cardiomyopathies) та клапанними вадами серця. Ці супутні стани є спільними факторами ризику як для порушень провідності, так і для коронарних подій 1.
Супутні кардіологічні стани: хронічне перевантаження лівого шлуночка та фіброзпровідної системи серця.
Патофізіологія (Pathophysiology)
Патофізіологічний механізм полягає у накладанні гострих ішемічних змін міокарда (елевація або депресія сегмента ST, інверсія зубця T) на фоні вже зміненої деполяризації шлуночків при блокаді лівої ніжки пучка Гіса (LBBB). LBBB викликає характерне розширення комплексу QRS і дискордантність сегмента ST відносно головного вектора QRS у нормі. Критерії Сгарбосси дозволяють диференціювати істинне ішемічне ушкодження від вторинних змін, характерних для самої блокади. Аналізується відхилення у точці J (J-point deviation), враховуючи його напрямок відносно комплексу QRS (конкордантний чи дискордантний) 1. Хоча первинний механізм гострої коронарної оклюзії залишається незмінним, його електрокардіографічний прояв суттєво модифікується порушенням провідності.
Клінічна картина (Clinical Presentation)
Скарги пацієнтів (Presenting Symptoms): типові прояви гострого коронарного синдрому — інтенсивний за грудиною біль або печіння, відчуття нестачі повітря (dyspnoea), нудота, блювання, рясне холодний піт (diaphoresis). Інтерпретація симптомів на тлі LBBB потребує підвищеної клінічної настороженості 1,5.
Дані фізикального обстеження (Physical Examination Signs): результати огляду можуть бути неспецифічними або свідчити про ускладнений перебіг інфаркту міокарда — ознаки гострої лівошлуночкової недостатності (набряк легень), артеріальна гіпотензія, порушення серцевого ритму. Сама по собі блокада лівої ніжки не має специфічних фізикальних ознак, окрім можливого розщеплення II тону серця 1.
| Критерій (Diagnostic Criterion) | Опис та бали (Description & Points) |
|---|---|
| 1. Конкордантна елевація ST (Concordant ST Elevation) |
Елевація сегмента ST ≥1 мм у будь-якому відведенні з позитивним комплексом QRS (конкордантна до QRS). Вага: 5 балів (висока специфічність) 1,3. |
| 2. Конкордантна депресія ST (Concordant ST Depression) |
Депресія сегмента ST ≥1 мм у грудних відведеннях V1–V3. Вага: 3 бали 1,3. |
| 3. Надмірна дискордантна елевація ST (Excessive Discordant ST Elevation) |
Оригінальний критерій: елевація ST ≥5 мм у відведеннях з негативним QRS (дискордантна). Вага: 2 бали 1,3. Модифікований Смітом критерій використовує співвідношення STE/S-хвилі ≤ -0,25. |
| Загальна інтерпретація (Total Score Interpretation) |
Сума балів ≥3 вказує на високу ймовірність гострого інфаркту міокарда та вимагає екстреної невідкладної допомоги 1,3,5. |
Діагностичне обстеження (Investigations)
Лабораторні та прикроватні методи (Bedside & Laboratory)
Електрокардіографія (12-Lead ECG): першочерговий та ключовий метод діагностики із застосуванням оригінальних та модифікованих критеріїв Сгарбосси 1,5.
Кардіоспецифічні біомаркери: визначення рівня високочутливого серцевого тропоніну (high-sensitivity cardiac troponin, hs-cTn) у динаміці для підтвердження некрозу міокарда (слід враховувати, що тропоніни можуть бути підвищені при хронічній LBBB і без гострого інфаркту) 1,5.
Візуалізаційні та спеціальні методи (Imaging & Special Investigations)
Ехокардіографія (Echocardiography): оцінка глобальної та локальної скоротливості лівого шлуночка, виявлення зон гіпо- чи асинхронії стінок, характерних для гострого інфаркту міокарда 1,5.
Коронароангіографія (Coronary Angiography): золотий стандарт інвазивної діагностики для підтвердження гострої тромботичної оклюзії коронарної артерії 1,5.
Лікувальна тактика та менеджмент (Management & Nursing Care)
Невідкладна первинна терапія (Acute / First-Line Management): при отриманні позитивного результату за шкалою Сгарбосси (сума ≥3 бали) або модифікованим правилом Сміта пацієнт розглядається як такий, що має гостру коронарну оклюзію (Acute Coronary Occlusion). Необхідне негайне направлення на первинне черезшкірне коронарне втручання (Primary PCI reperfusion protocol) у термін до 90 хвилин від першого контакту з медиком 1,3,5.
Медикаментозна підтримка та дозування:
- Ацетилсаліцилова кислота (Acetylsalicylic acid): навантажувальна доза 150–300 мг перорально (розжувати).
- Інгібітори P2Y12 рецепторів (наприклад, тикагрелор 180 мг перорально або клопідогрель 300–600 мг перорально).
- Антикоагулянтна терапія: нефракціонований гепарин (Unfractionated heparin) болюсно 70–100 ОД/кг внутрішньовенно під контролем активованого часу згортання крові (АЧТК).
- Нітрогліцерин (Nitroglycerin): сублінгвально по 0,4 мг при больовому синдромі (за відсутності гіпотензії, систолічний тиск <90 мм рт. ст. або прийому інгібіторів фосфодіестерази-5).
Об'єктивний прикроватний та сестринський моніторинг (Bedside & Nursing Monitoring): безперервний моніторинг електрокардіограми (ECG telemetry) для виявлення небезпечних аритмій, моніторинг артеріального тиску кожні 15 хвилин до стабілізації, пульсоксиметрія (тримання сатурації $SpO_2$ >92% із призначенням кисневої терапії лише при гіпоксемії), контроль діурезу за допомогою сечового катетера у тяжких хворих, надання пацієнту зручного напівсидячого положення (Fowler's position) для зменшення задишки.
Довгостроковий менеджмент (Definitive & Secondary Prevention): планова коронарографія та реваскуляризація міокарда (шляхом черезшкірного втручання або аортокоронарного шунтування). Пожиттєва вторинна профілактика: подвійна антиагрегантна терапія (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT), статичні препарати високої інтенсивності (наприклад, аторвастатин 80 мг щодня), інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II, бета-блокатори (за відсутності протипоказань) 1,5.
Диференційна діагностика (Differential Diagnosis)
Гострий інфаркт міокарда без блокади лівої ніжки (Acute Myocardial Infarction without LBBB): характеризується відсутністю LBBB на електрокардіографії та наявністю класичних елевацій або депресій сегмента ST відповідно до протоколів STEMI/NSTEMI.
Хронічна блокада лівої ніжки пучка Гіса (Chronic Left Bundle Branch Block): стабільні зміни сегмента ST та зубця T, що супроводжують хронічну блокаду без гострого ішемічного ушкодження міокарда. Критерії Сгарбосси допомагають чітко відмежувати ці стани 1.
Штучний ритм електрокардіостимулятора (Ventricular Paced Rhythm): шлуночкова стимуляція створює комплекси, схожі на LBBB. Критерії Сгарбосси також досліджувалися для пацієнтів із кардіостимуляторами, проте їхня базова валідація стосується саме природної блокади лівої ніжки 4.
Прогноз та ускладнення (Prognosis & Complications)
Розвиток гострого інфаркту міокарда на фоні блокади лівої ніжки пучка Гіса (LBBB), особливо за умови затримки діагностики через труднощі інтерпретації ECG, асоціюється з вищими показниками госпітальної летальності та ускладнень порівняно з пацієнтами без LBBB 1,5. До основних ускладнень належать гостра серцева недостатність (acute heart failure), кардіогенний шок (cardiogenic shock), небезпечні шлуночкові аритмії та розрив міокарда. Своєчасне застосування критеріїв Сгарбосси дозволяє суттєво покращити клінічні результати завдяки ранньому початку реперфузії.
